張佳琪

來源：北京商報

記者：李秀梅

在各地惠民保加速上新之際，監(jiān)管新規(guī)出爐。7月31日，金融監(jiān)管總局向各保險公司印發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡稱《通知》），要求城市商業(yè)醫(yī)療險（惠民保）突出普惠定位，堅守商業(yè)屬性，遵循保險規(guī)律，規(guī)范精準定價。

在業(yè)內(nèi)專家看來，惠民保作為一種政府主導、市場化運作的產(chǎn)品，本質(zhì)上仍屬于商業(yè)醫(yī)療保險，長期可持續(xù)發(fā)展必須遵從商業(yè)屬性、市場規(guī)律。此次監(jiān)管新規(guī)再次強調(diào)遵從惠民保的專業(yè)規(guī)律和市場導向，有助于引導惠民保健康規(guī)范發(fā)展，避免保險機構(gòu)過度競爭。

強調(diào)普惠定位

城市商業(yè)醫(yī)療險，也就是惠民保，是由地方政府及相關(guān)部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的商業(yè)保險，具有投保門檻低、保費低、保額高等特點。近年來，城市商業(yè)醫(yī)療險在多地落地并快速發(fā)展，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

《通知》首先強調(diào)了城市商業(yè)醫(yī)療險的普惠性定位，要求保險業(yè)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。要努力擴大城市商業(yè)醫(yī)療險的惠及面，推動商業(yè)醫(yī)療保險可及可信、可保可賠、可感可知。

在堅持普惠性同時，城市商業(yè)醫(yī)療險也應(yīng)當遵循市場化、法治化原則?！锻ㄖ分赋?，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。各地保險業(yè)協(xié)會要發(fā)揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業(yè)良好形象。

在產(chǎn)品定價方面，《通知》提到，保險公司應(yīng)當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責任、責任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責任，應(yīng)當基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學準確定價。

此前，惠民保的定價基本不分年齡、不分性別，也不考慮健康狀況。對于惠民保的差異化定價，北京社科院副研究員王鵬表示，早期統(tǒng)一費率導致健康群體補貼帶病群體，長期可能引發(fā)“死亡螺旋”。分級定價可優(yōu)化風險池結(jié)構(gòu)，通過健康體低費率、帶病體高費率實現(xiàn)風險與成本匹配。

不得“內(nèi)卷式”競爭

當前，各行各業(yè)都在反“內(nèi)卷”。監(jiān)管對競爭激烈的惠民保市場也提出了不得“內(nèi)卷式”競爭的要求。

根據(jù)《通知》，各保險總公司要加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。保險公司應(yīng)當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調(diào)整。采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準入和退出條件。

此外，對于銷售端，監(jiān)管也提出了要求，保險公司應(yīng)當加強產(chǎn)品銷售適當性管理，向社會公眾全面準確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責條款說明義務(wù)，防止夸大保險責任、隱瞞免責事項等銷售誤導行為，切實保護保險消費者合法權(quán)益。各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。

在中央財經(jīng)大學副教授劉春生看來，反對“內(nèi)卷”旨在遏制惡性競爭，保障服務(wù)質(zhì)量；加強銷售管理則是為規(guī)范宣傳，維護消費者權(quán)益，這些都是為了惠民保的長期健康運營。

當前，正是新一年度惠民保陸續(xù)上新之際。劉春生表示，《通知》的指導意義在于，明確普惠定位與商業(yè)屬性的平衡方向，通過規(guī)范定價、優(yōu)化產(chǎn)品供給，推動惠民保在保障群眾需求的同時實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，助力多層次醫(yī)療保障體系完善。

王鵬同樣認為，《通知》以“普惠為本、風險可控、創(chuàng)新驅(qū)動”為核心邏輯，通過精準定價、反內(nèi)卷與銷售規(guī)范，推動惠民保從短期擴張轉(zhuǎn)向長期價值創(chuàng)造。其最終目標是構(gòu)建“患者負擔可承受、醫(yī)院服務(wù)可承接、企業(yè)運營可持續(xù)”的多方共贏生態(tài)，為多層次醫(yī)療保障體系提供穩(wěn)健支撐。