矯俊哲

行至年中，多家人身險(xiǎn)公司曬出上半年理賠服務(wù)“成績(jī)單”。作為消費(fèi)者最為關(guān)心、感知最強(qiáng)的環(huán)節(jié)，理賠不僅能反映保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展方向，也折射出醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步趨勢(shì)、民眾主要面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)。那么，哪個(gè)險(xiǎn)種賠付最多？哪些疾病較為高發(fā)？保險(xiǎn)公司如何推進(jìn)依法合規(guī)“賠得滿意”？從上半年的理賠數(shù)據(jù)中可一探究竟。

理賠數(shù)據(jù)提示健康風(fēng)險(xiǎn)

今年上半年，人身險(xiǎn)保費(fèi)收入和賠付支出增長(zhǎng)較為穩(wěn)定。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露的數(shù)據(jù)顯示，上半年我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3.74萬億元，同比增長(zhǎng)5.3%；賠付支出1.35萬億元，同比增長(zhǎng)9.41%。其中，人身險(xiǎn)公司原保費(fèi)收入2.77萬億元，賠付支出8269億元；按險(xiǎn)種分類看，壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為2.29萬億元、216億元、4614億元。

醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)作為重要的健康險(xiǎn)類型，是各家險(xiǎn)企披露的重點(diǎn)。其中，醫(yī)療險(xiǎn)一般為費(fèi)用補(bǔ)償型，即根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定的比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷金額不會(huì)超過被保險(xiǎn)人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

人保壽險(xiǎn)上半年理賠數(shù)量最多的險(xiǎn)種就是醫(yī)療險(xiǎn)。報(bào)告顯示，人保壽險(xiǎn)上半年理賠案件量為225.91萬件，賠付金額34.67億元。其中近半數(shù)為醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件，其次為重疾險(xiǎn)。在醫(yī)療險(xiǎn)賠付中，呼吸系統(tǒng)疾病、身體損傷及消化系統(tǒng)疾病較為常見，占醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額的52.69%。專家提示，夏季炎熱，食物易腐敗變質(zhì)，應(yīng)注意消化系統(tǒng)疾病。

重疾險(xiǎn)則屬于定額給付型，只要被保險(xiǎn)人確診符合合同約定的疾病，保險(xiǎn)公司就會(huì)按照合同約定的保額一次性給付保險(xiǎn)金；保險(xiǎn)金的用途由被保險(xiǎn)人自行決定，不受實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的限制。

太保壽險(xiǎn)上半年理賠數(shù)量最多的險(xiǎn)種是重疾險(xiǎn)。報(bào)告顯示，太保壽險(xiǎn)上半年商保賠付件數(shù)194.7萬件，賠付金額99.2億元，平均每天賠付約5481萬元。其中，重疾賠付占比最高為52.7%，隨后是醫(yī)療、身故、傷殘賠付。最高發(fā)的重疾疾病依次為惡性腫瘤、輕微腦中風(fēng)、急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。太保壽險(xiǎn)提示，惡性腫瘤仍居重疾首位，女性惡性腫瘤發(fā)病率達(dá)男性1.5倍，建議定期體檢、養(yǎng)成健康生活習(xí)慣；36歲至65歲為重疾高發(fā)年齡段，賠付件數(shù)占比達(dá)85%，需重點(diǎn)關(guān)注中年至退休群體的健康保障。

慢性病是醫(yī)療支出的重要組成部分，其用藥需求呈現(xiàn)長(zhǎng)期性、持續(xù)性特征。太平洋健康險(xiǎn)梳理了上半年賠付最多的五種慢性病，從多到少依次為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)及慢性胃炎。太平洋健康險(xiǎn)表示，客戶在藥品選擇上，既關(guān)注醫(yī)保目錄內(nèi)的基礎(chǔ)用藥保障，也對(duì)原研藥的理賠覆蓋提出更高訴求，因此，未來將嘗試開發(fā)更多元的保險(xiǎn)及服務(wù)產(chǎn)品。

此外，各省市中就醫(yī)理賠次數(shù)排名前三的醫(yī)院，均為各地頭部醫(yī)院，說明大多數(shù)客戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于選擇綜合實(shí)力強(qiáng)勁的權(quán)威醫(yī)院。太平洋健康險(xiǎn)在報(bào)告中建議，就醫(yī)選擇不必局限于頭部醫(yī)院，許多區(qū)域性特色醫(yī)院也在專科領(lǐng)域積累了較強(qiáng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，還能提供精細(xì)化、個(gè)性化的服務(wù)，患者不妨探索周邊的特色醫(yī)療資源。

科技賦能提升賠付體驗(yàn)

“在給大家推薦產(chǎn)品做方案時(shí)，理賠體驗(yàn)是我參考的一項(xiàng)重要指標(biāo)。每家保險(xiǎn)公司理賠體驗(yàn)感，我個(gè)人覺得總體都挺好的。上半年經(jīng)手的兩次拒賠申訴，也正常賠付了?！北ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人張淼日常會(huì)對(duì)接各家保險(xiǎn)公司，幫助客戶處理理賠糾紛，從業(yè)十余年來積累了豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)。5月份時(shí)，有消費(fèi)者咨詢他：治療癌癥引起的癌癥并發(fā)癥，是否在防癌險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)？“又是‘賠不賠’的問題咨詢?！彼灰幌蚋骷冶ｋU(xiǎn)公司詢問核實(shí)，然后向客戶做出了推薦。

在保險(xiǎn)公司紛紛發(fā)布上半年理賠報(bào)告的同時(shí)，張淼也特意統(tǒng)計(jì)出了屬于自己的上半年理賠報(bào)告，曬在朋友圈。他表示，上半年自己經(jīng)手理賠的保險(xiǎn)公司有8家，發(fā)票總金額465995元，其中醫(yī)保賠付262181元，商業(yè)險(xiǎn)賠付203031元。理賠數(shù)量最多的是中國(guó)平安意外險(xiǎn)，貓抓傷案件6件；住院理賠最多的是安盛保險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)，兒童肺炎、囊腫手術(shù)等4件；處理了骨髓癌、腎癌、膀胱癌、淋巴癌等重大疾病理賠。

理賠服務(wù)一直是消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)。保險(xiǎn)公司近年來持續(xù)發(fā)展科技賦能，讓理賠變得更快速、更透明、更便捷。今年上半年，平安人壽引入深度求索模型打造的智能審核新引擎，對(duì)理賠中的審核環(huán)節(jié)進(jìn)行智能升級(jí)。通過醫(yī)療票據(jù)、病歷報(bào)告的智能化解析，自動(dòng)提取關(guān)鍵信息并生成理賠建議，結(jié)合歷史賠案、審核知識(shí)訓(xùn)練模型，實(shí)現(xiàn)93%的自動(dòng)審核理賠案件在60秒內(nèi)完成精準(zhǔn)責(zé)任判定。

新華保險(xiǎn)將直連直付作為公司特色服務(wù)之一，即醫(yī)保、醫(yī)院、商保三方數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保、商保一站式結(jié)算。2025年上半年，直連直付醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)覆蓋12個(gè)省份，服務(wù)客戶約993人次，賠付金額達(dá)309萬元，通過就醫(yī)和保險(xiǎn)保障“一站式服務(wù)、一窗口辦理，一單制結(jié)算”，幫客戶緩解經(jīng)濟(jì)壓力，省去理賠申請(qǐng)等環(huán)節(jié)，讓理賠更簡(jiǎn)單更省心。中國(guó)人壽在部分省市試點(diǎn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保理賠，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)?？熨r案件無人工率超25%。理賠直付案件量超391萬件，賠付金額超21.3億元，其中，一站式直付案件超200萬件，努力打造“免報(bào)案+免交費(fèi)+免資料”的無感服務(wù)。

在上半年發(fā)生的重大災(zāi)害事件中，保險(xiǎn)行業(yè)也迅速響應(yīng)，啟動(dòng)理賠應(yīng)急預(yù)案，按照“應(yīng)賠盡賠、能賠快賠、合理預(yù)賠”原則，開通綠色理賠通道，第一時(shí)間為客戶提供溫暖、便捷的理賠服務(wù)。數(shù)據(jù)顯示，上半年太平人壽共啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案65次，其中，極端天氣21起，火災(zāi)7起，山體滑坡4起，交通事故13起，爆炸7起，地震4起。

技術(shù)普及推動(dòng)保險(xiǎn)發(fā)展

隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)和治療手段取得進(jìn)步，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)于疾病發(fā)生率及死亡率的理解和評(píng)估也在不斷發(fā)展，這為壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)同時(shí)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。甲狀腺癌就是一個(gè)典型例子。甲狀腺癌篩查技術(shù)的普及，曾迅速推高甲狀腺癌賠案數(shù)量，在造福患者的同時(shí)，也一度令保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)上付出了巨大的理賠成本。

慕尼黑再保險(xiǎn)發(fā)布的《2025生命科學(xué)報(bào)告》顯示，對(duì)大多數(shù)疾病尤其是惡性腫瘤而言，更早期的確診將帶來更精準(zhǔn)的治療方案和預(yù)后的顯著改善，從而重構(gòu)壽險(xiǎn)死亡率預(yù)測(cè)模型。隨著發(fā)病率和死亡率降低，對(duì)于從前常常被拒保的帶病體人群，其可保性邊界將得到顯著拓展，風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)也將更加合理化。慕尼黑再保險(xiǎn)預(yù)計(jì)，這將抑制特定險(xiǎn)種的市場(chǎng)需求，同時(shí)推動(dòng)其他產(chǎn)品的市場(chǎng)增長(zhǎng)，為產(chǎn)品創(chuàng)新創(chuàng)造空間。長(zhǎng)期失能保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求可能會(huì)增加；具有多次給付形態(tài)的重疾產(chǎn)品或?qū)@得市場(chǎng)的更多關(guān)注；早期診斷的常態(tài)化將導(dǎo)致重疾險(xiǎn)的理賠前移和發(fā)生率上升，重疾險(xiǎn)定價(jià)需要持續(xù)關(guān)注，疾病定義也要根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展及時(shí)更新。

具體到癌癥領(lǐng)域，慕尼黑再保險(xiǎn)在《2025生命科學(xué)報(bào)告》中表示，盡管癌癥仍是全球多數(shù)保險(xiǎn)公司面臨的主要死亡理賠原因，但癌癥死亡率在過去二三十年間已有顯著改善，并且預(yù)計(jì)這一改善趨勢(shì)未來仍將持續(xù)。然而，先進(jìn)診療手段通常伴隨著較高的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)越來越多的癌癥種類可能從絕癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?，這都可能推高失能或長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)理賠成本。慕尼黑再保險(xiǎn)建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注這些變化，根據(jù)需要調(diào)整保單條款投保告知、理賠審核標(biāo)準(zhǔn)，并探索新的風(fēng)險(xiǎn)控制手段。對(duì)于保險(xiǎn)從業(yè)者來說，隨著重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的復(fù)雜性不斷提升，重疾險(xiǎn)的推廣和銷售將變得更具有挑戰(zhàn)性，理賠管理也將變得更加復(fù)雜。因此，持續(xù)更新醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)于保險(xiǎn)從業(yè)者至關(guān)重要。

對(duì)于消費(fèi)者來說，保險(xiǎn)產(chǎn)品用處不小，但因?qū)I(yè)性強(qiáng)且抽象無形，理解起來有難度。在購買及理賠過程中，可能面臨多種風(fēng)險(xiǎn)，如因未如實(shí)告知，導(dǎo)致合同解除；因材料不齊全，導(dǎo)致無法獲賠；遭遇不法中介誤導(dǎo)等。業(yè)內(nèi)人士建議，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人需如實(shí)回答保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人有關(guān)情況的詢問，包括既往病史、健康狀況、職業(yè)、生活習(xí)慣等信息，確保告知內(nèi)容真實(shí)完整。在閱讀保險(xiǎn)條款時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)金額、等待期等重要條款。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并收集、提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。投保重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者，在醫(yī)生出具重大疾病診斷證明時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生有投保商業(yè)保險(xiǎn)，要求醫(yī)生規(guī)范寫明疾病名稱，以免產(chǎn)生理賠糾紛。此外，理賠時(shí)要注意保護(hù)個(gè)人信息，不輕信陌生人的理賠建議。(經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者楊然武亞東)

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