在當(dāng)前醫(yī)療保障體系中,創(chuàng)新藥支付面臨著結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。2024年我國(guó)創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計(jì)達(dá)1620億元,其中個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元,占比高達(dá)49%。醫(yī)?;鹬Ц都s710億元,覆蓋44%。商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元,僅貢獻(xiàn)7.7%。這一數(shù)據(jù)反映出個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重與商保支付嚴(yán)重不足的矛盾,已成為制約創(chuàng)新藥發(fā)展的關(guān)鍵瓶頸。
惠民保定位局限性凸顯
惠民保作為普惠型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn),其保障范圍主要集中在基本醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)基本醫(yī)保外的費(fèi)用覆蓋有限,且通常設(shè)有較高的免賠額和較低的報(bào)銷比例。保障程度相對(duì)較低,更側(cè)重于為參保人群提供基本的醫(yī)療保障補(bǔ)充。
惠民保的特質(zhì)決定了其利潤(rùn)水平受到嚴(yán)格管制,保險(xiǎn)公司不能通過(guò)惠民保得到過(guò)高的利潤(rùn)。本質(zhì)上是"保基本"邏輯的延伸,其核心使命在于提升基本醫(yī)保保障深度,緩解群眾自付費(fèi)用壓力。而非覆蓋高值自費(fèi)創(chuàng)新藥。
從保費(fèi)規(guī)???,2024年惠民保保費(fèi)規(guī)模預(yù)估僅為160億元,遠(yuǎn)低于其他幾款商業(yè)健康險(xiǎn)。當(dāng)單支CAR-T療法價(jià)格突破百萬(wàn)元,而惠民保年保費(fèi)僅百元級(jí)時(shí),精算層面的鴻溝已然無(wú)法跨越。作為"百元級(jí)保費(fèi)"制度,惠民保保費(fèi)池難以支撐動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)的單品藥物賠付,尤其是罕見病藥物或CAR-T類細(xì)胞治療藥物。
商保承擔(dān)高值補(bǔ)充責(zé)任
若要使個(gè)人自費(fèi)占比從49%降到30%以內(nèi),商業(yè)健康險(xiǎn)需把年支付規(guī)模提高到400億至500億元,即在現(xiàn)有基礎(chǔ)上翻3至4倍。這一缺口絕非惠民保所能填補(bǔ)。2024年各地惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的總支付金額預(yù)估僅為18億元,僅占整體創(chuàng)新藥市場(chǎng)的1%左右。
未來(lái)創(chuàng)新藥支付要形成"醫(yī)保?;尽菝癖W鲢暯印虡I(yè)健康險(xiǎn)做高值補(bǔ)充"的三層漏斗式梯度,各負(fù)其責(zé)?;踞t(yī)保主要承擔(dān)醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的基礎(chǔ)支付,聚焦"?;?的核心定位。惠民保著重覆蓋部分醫(yī)保目錄外的高價(jià)創(chuàng)新藥,緩解公眾在使用這類藥物時(shí)的支付壓力,起到普惠補(bǔ)充的作用。
惠民保之外的商業(yè)健康險(xiǎn)則承擔(dān)醫(yī)保和惠民保覆蓋范圍之外的創(chuàng)新藥支付責(zé)任。滿足人們對(duì)高端、個(gè)性化創(chuàng)新藥保障的需求,形成多層次的支付補(bǔ)充。基本醫(yī)保重點(diǎn)覆蓋具有顯著臨床價(jià)值且性價(jià)比高的創(chuàng)新藥。惠民保在考慮臨床價(jià)值的同時(shí),可適當(dāng)納入部分高價(jià)創(chuàng)新藥,但需平衡可及性與可持續(xù)性。
其他商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)擴(kuò)大目錄覆蓋,側(cè)重重特大疾病用藥保障。醫(yī)療救助則需聚焦罕見病等特殊群體,解決其用藥可及性問(wèn)題。各層級(jí)應(yīng)形成互補(bǔ)而非重復(fù)的保障網(wǎng)絡(luò)。
本文源自:金融界
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