“十五五”時期，醫(yī)保既要促進共同富裕目標的實現，又要為新質生產力發(fā)展提供制度保障。
“十四五”時期，國家醫(yī)保局力推醫(yī)療保障制度的公平可及，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%左右，四年累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷。在即將到來的“十五五”，覆蓋13.27億人的全民醫(yī)保制度將迎來新升級，實現更廣覆蓋、更低負擔、更強賦能。
國家醫(yī)療保障局局長章軻近日在國新辦發(fā)布會上表示，過去四年多，國家醫(yī)保局既堅持管好用好醫(yī)?；?，奮力解除廣大人民疾病醫(yī)療后顧之憂；也積極服務經濟社會發(fā)展，持續(xù)為社會進步、人民健康和經濟發(fā)展注入新增量。
中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨近日在中國政法大學第一屆醫(yī)療保障與健康治理學術論壇上表示，“十五五”時期，醫(yī)保既要促進共同富裕目標的實現，又要為新質生產力發(fā)展提供制度保障。這一過程要求醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展與改革要主動適應高質量發(fā)展需求，在公平性與效率性之間取得平衡，通過制度創(chuàng)新推動經濟發(fā)展與民生改善的良性互動。
“十四五”醫(yī)保提質擴面廣覆蓋
仇雨臨表示，“十四五”時期，我國健全世界最大的基本醫(yī)療保障網，財政每年對居民參保繳費人均補助標準從2018年490元增長至2024年670元，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。
國家醫(yī)保局最新數據顯示，2024年度，全國基本醫(yī)保參保人數達到13.27億人，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1.9億人。
章軻表示，過去四年多，醫(yī)保提質擴面廣覆蓋?！笆奈濉逼陂g，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021~2024年，累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷，2024年是2020年的1.6倍。“十四五”期間，建立健全1+3+N多層次醫(yī)療保障體系。各項醫(yī)保幫扶政策累計惠及農村低收入人口就醫(yī)達到6.73億人次，減輕費用負擔超過6500億元。
截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達到110萬家?？缡≈苯咏Y算門診慢特病從無到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報銷。全國跨省聯網定點醫(yī)藥機構達64.4萬家，四年多來全國跨省異地就醫(yī)直接結算惠及5.6億人次，累計減少參保群眾墊資5900億元。
以新業(yè)態(tài)就業(yè)為代表的靈活就業(yè)人員是全民醫(yī)保中一塊待補的短板，這也是“十五五”期間醫(yī)保擴面的重點之一。
仇雨臨表示，以數字化、智能化、網絡化為特征的新一輪科技革命對經濟社會產生著根本且深遠的影響。新技術重構了生產組織方式并催生了大量新業(yè)態(tài)的蓬勃發(fā)展，帶來新業(yè)態(tài)就業(yè)人數不斷增加，也給傳統(tǒng)的以勞動關系為基礎的社會保障制度帶來一系列新問題，部分人群尚未納入保障范圍或保障不足。
目前，我國仍有約2億城鎮(zhèn)就業(yè)人員未參加職工基本醫(yī)保。對個體工商戶、靈活就業(yè)人員而言，自愿繳納以及需承擔個人和單位雙重繳費負擔，降低了其參加職工醫(yī)保的意愿，大量本應參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員沒有參保或參加了居民醫(yī)保，全民醫(yī)保的參保質量有待進一步提升。
第一財經從地方醫(yī)保局了解到，很多地區(qū)已經積極探索靈活新就業(yè)形態(tài)人員參保路徑。
比如，河北省醫(yī)保局上半年召開新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)療保險工作座談會，提出分類施策，推動平臺企業(yè)積極為從業(yè)人員參保。?對工作穩(wěn)定的全職員工，依法參加職工醫(yī)保；對工作較穩(wěn)定的專兼職人員，引導以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保；對工作不穩(wěn)定的兼職人員，鼓勵參加居民醫(yī)保。?
蘇州市醫(yī)保局提升新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保積極性，率先落實國家放開靈活就業(yè)人員就業(yè)地參加基本醫(yī)保戶籍限制要求，明確外來務工人員在蘇可以靈活就業(yè)人員身份單獨參加職工醫(yī)保，同時對于靈活就業(yè)人員特別關注的轉移接續(xù)問題，率先優(yōu)化升級省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)清算模式，實現轉移接續(xù)個人賬戶余額“秒到賬”。
下個五年求醫(yī)問藥能更少花錢嗎
中國政法大學副教授廖藏宜對第一財經表示，“十四五”期間最核心的改革是中共中央、國務院于2020年出臺了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)保改革的重要指引?；鸨O(jiān)管方面出臺了一系列文件對醫(yī)保基金實行常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保支付方式改革實現了“統(tǒng)籌地區(qū)、定點醫(yī)療機構、醫(yī)?；稹⒉》N”四個全覆蓋，國家藥品談判、國家集采等各個方面都取得了很大進展。
“十四五”期間，醫(yī)?；鹄塾嬛С?2.13萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。同時，醫(yī)保部門持續(xù)推進支付方式改革，醫(yī)療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。
《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱“公報”）顯示，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整，累計835種藥品新增進入目錄范圍。2024年協議期內談判藥品報銷2.8億人次。其中，“十四五”以來累計402種藥品進入目錄。
集采方面，截至目前，已累計開展10批國家組織藥品集采，共納入435種藥品，已累計開展5批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋心內科、骨科、眼科等領域7大類高值醫(yī)用耗材。
公報顯示，2024年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費用約2.06萬億元，比上年增長3.6%，其中醫(yī)療機構費用1.84萬億元，藥店費用2221億元。2024年居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費用2.03萬億元，比上年增長3.7%，其中醫(yī)療機構費用2.01萬億元，藥店購藥費用214億元。
2024年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的醫(yī)藥總費用增幅都從兩位數回落到了個位數。第一財經從相關人士處了解到，2024年疫情后集中爆發(fā)的就醫(yī)需求明顯減少，同時隨著醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格調整等多項醫(yī)保改革全面推進，包括基金監(jiān)管力度加強，使我國醫(yī)療服務行為進一步走向了規(guī)范，從而降低了醫(yī)藥總費用。
仇雨臨認為，在腫瘤等重特大疾病醫(yī)療費用多層次支付體系中，個人自付比例依然偏高，三重保障體系各個部分存在的“縫隙”，可能導致家庭因高額醫(yī)療費用陷入貧困。從實施醫(yī)療保險制度的國家（地區(qū)）來看，大部分均采用個人支付費用封頂，這種方式能夠切實減輕患者經濟負擔，免除家庭后顧之憂。在“共同富?！崩砟钕拢梢蕴剿饔舍t(yī)保基金封頂走向個人自付封頂。
醫(yī)保是民生工作也是經濟工作
章軻表示，醫(yī)保既是民生工作，也是經濟工作。從醫(yī)?；鹫w看，“十四五”以來，醫(yī)?；鹄塾嬛С?2.13萬億元，年均增速9.1%。這12.13萬億元既為廣大人民群眾看病就醫(yī)報銷提供了堅實的資金保障，也通過醫(yī)保真金白銀的戰(zhàn)略購買，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、產業(yè)轉型升級提供了有力支持。
從醫(yī)保的重點工作看，“十四五”以來，醫(yī)?；饘︶t(yī)保談判新增藥品，也就是通俗理解的創(chuàng)新藥的支出大幅增加，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達到40%。
仇雨臨表示，國家醫(yī)保局成立之后拓展了醫(yī)保職能，醫(yī)保任務從傳統(tǒng)基本保障轉變?yōu)閯?chuàng)新多元治理，“三醫(yī)聯動”使醫(yī)保地位從單純民生保障到推動公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療產業(yè)發(fā)展，支持醫(yī)藥創(chuàng)新等。
面向“十五五”，國家醫(yī)保局在管好用好醫(yī)?；?、為守護全體人民生命健康提供堅實保障的同時，也為包括醫(yī)藥產業(yè)在內的各相關產業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強勁動力，推動相關產業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫(yī)藥產品與醫(yī)療服務。
其中，在推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄的同時，國家醫(yī)保局還印發(fā)30批服務價格項目立項指南，促進更多體現新質生產力的新技術、新設備進入臨床應用。
目前已發(fā)布的立項指南新增了100多項與新技術相關的價格項目，助力臨床急需的新技術、新產品加快應用，獲得收益回報。例如，在神經系統(tǒng)立項指南中，把腦機接口單獨立項，目前，湖北、浙江等地已經率先落地。
此外，廖藏宜表示，“十五五”時期，醫(yī)保的重點包括全面推進長護險的建設，更加注重基金安全，加強基金安全和風險的研判，利用好大數據模型來實現監(jiān)管的精度和效率等方面。
長期護理保險發(fā)揮了保險制度資金聚集和戰(zhàn)略購買的作用，為有關機構發(fā)展提供穩(wěn)定的資金支持，既穩(wěn)定了經營主體預期，又助力養(yǎng)老服務業(yè)和健康產業(yè)的發(fā)展。
據不完全統(tǒng)計，在“十四五”期間，49個試點城市長期護理保險拉動社會資本投入相關產業(yè)超過500億元，長期護理保險定點服務機構超過了8800家，護理服務人員達到30萬人，均較“十四五”初期增長超過50%，成為銀發(fā)經濟新的增長點。
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)會同有關部門加快建立適應我國基本國情、制度逐步覆蓋全民、政策規(guī)范統(tǒng)一的長期護理保險制度。第一財經了解到，全國統(tǒng)一的長護險制度有望年內推出。
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