加沙人民“圍住援助”卡車他們的痛苦與絕望從太：空、都能看到
2025.08.03
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作者| 第一財經 吳斯旻
惠民保，這一長期承擔著介于社保與商保之間社會保障功能的特殊商業(yè)健康險險種，再度站在了發(fā)展的十字路口。
近日，國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），提出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險應該及時將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍；遵循風險對價原則，實現差異化定價；不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售等系列要求。
該通知提及的“城市商業(yè)醫(yī)療險”，即通常所說的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療險（下稱“惠民保”）。通知明確，推動相關參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。
同時，“下半年，國家醫(yī)保局主導的商保創(chuàng)新藥目錄的遴選和落地在即，從短期落地來看，該目錄可能率先嵌入城市惠民保中?！币幻茉L的惠民保領域資深學者說。
近期，第一財經對話了多名業(yè)界專家、地方醫(yī)保部門及惠民保承辦方相關負責人、保司及創(chuàng)新藥企人士，他們均提出，目前，政府多部門將反“內卷式”競爭、“差異化定價”、支持創(chuàng)新藥發(fā)展等諸多期待集惠民保于一身，但無論是惠民保與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，還是前述《通知》提出的相關要求的落地，均存在一些掣肘，仍需凝聚更多共識。
這些擔憂至少包括三點：其一，今后惠民保究竟如何定位？尤其是實施差異化定價后，產品是否仍符合惠民屬性？其二，為減少無序競爭，近年來惠民保產品大量合并，在“一城一?！蹦酥痢耙皇∫槐！钡膮^(qū)域市場，如何界定“壟斷性銷售”？其三，對于實施產品準入和價格封頂的惠民保產品而言，政府協商價能發(fā)揮多大效用？如果一款創(chuàng)新藥被納入商保創(chuàng)新藥目錄但尚未銜接進入地方惠民保，能否享有“進院”優(yōu)待？
差異化定價之爭“0~22歲（含）無既往癥人群一年69元，23~50歲（含）無既往癥人群一年99元，50歲以上及既往癥人群一年149元?！?/p>
近年來，有部分地區(qū)正嘗試惠民保產品差異化定價，比如前述中部某市惠民保的保費設計。自2021年產品上線以來，該市這款惠民保就分為基礎版和升級版，升級版覆蓋既往癥群體，不限身體狀況也無需體檢，次年，該產品將年齡因素也納入考量。
該市醫(yī)保中心副主任張旭（化名）在接受第一財經采訪時表示，近日金融監(jiān)管部門提出的“差異化定價”是符合該市預期的?！八^差異化定價，是有升有降。對于賠付風險較高的人群，收取的保費相對較高，但對比市場其他健康險產品，保費仍相對較低且覆蓋的保障責任更廣。對于家庭而言，整體投保負擔則沒有增加。”
至于部分業(yè)界人士所擔憂的“保費提高會導致參保人投保猶豫、參保率下降”等問題，他持反對觀點——正是從一開始就采取分級定價，才讓該市的惠民保產品在運營穩(wěn)定的同時，猶有余力。2023年以來，為吸引年輕健康體投保，該市進一步對這類人群在“基礎版”產品基礎上將保費下調至現在的69元。
惠民保，屬于廣義上帶病體保險的一種。除了專病險，帶病體保險開發(fā)一般采取兩個思路——“核保放松+賠付責任（比例）縮減”和“核保放松+費率提高”。目前存續(xù)的惠民保產品主要采取前者，即對既往癥患者控制賠付比例。
“惠民保本質仍然是商保，所以風控仍然需要按照商保來實施。責任分級和費率分組是商保風控的手段。事實上，惠民保的風控一直是非常嚴格的，雖然之前大多數地區(qū)的產品沒有進行費率分組，但在理賠上長期區(qū)分是否存在既往癥，本身就是一種分組?！贬t(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡對第一財經表示。
一名受訪保司人士也認為，盡管業(yè)界估算惠民保有150億~200億元的保費市場，但保司興趣始終不大，主要原因之一就是惠民保作為一種社商融合性特殊險種，其產品設計不太符合商保邏輯。差異化定價或為市場破冰帶來更多可能性。
但仍有不少城市主體和業(yè)界人士對差異化定價持審慎態(tài)度?！盎菝癖摻橛诨踞t(yī)保與純商業(yè)健康保險之間，其定位是商保之中的基本層?！遍L三角某城市的惠民保產品既沒有選擇對既往癥和非既往癥患者在賠付門檻上做出區(qū)分，也沒有采取差異化定價，當地醫(yī)保部門相關負責人為此曾對第一財經做出上述解釋。
前述受訪學者提出了更深一層的擔憂：有效的政策支持是惠民保“普惠性”達成的重要前提。近期，醫(yī)保部門從數據開放、制定商保創(chuàng)新藥目錄等多維度給予惠民保更多政策支持。作為政策受益者，惠民保則需要承擔一定的社會保障責任。目前，多部門對于惠民保的定位并不一致，這或影響相關政策落地和協同。
如何界定“壟斷性”銷售《通知》提出，保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務，持續(xù)提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。
“惠民保是個比較特殊的市場，要想破除低價無序競爭，避免產品陷入‘死亡螺旋’，擴大參保人群和政策效力，就需要對惠民保產品實施整合，在同一城市，乃至相鄰城市和省域內，只保留一款惠民保產品，該產品由多家保司組成共保體來共同承保。”前述學者指出。
根據復旦大學經濟學院教授、風險管理與保險學系主任許閑團隊的調研，截至2023年底，全國各地共推出284款惠民保產品，其中211款產品仍在運營，1/4（73款）的惠民保產品停運。該團隊發(fā)現，“多款產品合并運營”恰恰是造成惠民保產品停運的主因。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經采訪時表示，根據《通知》，“不得進行壟斷性銷售”是建立在“持續(xù)提升產品和服務的多樣化水平”的語境下。換言之，行業(yè)監(jiān)管部門旨在推動多層次的帶病體保險發(fā)展，滿足不同層次的保障需求。這一點與醫(yī)保部門近日再三強調的推動健康險行業(yè)從“保健康人”向“保人健康”相契合。
華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院院長，國家醫(yī)療保障研究院華科基地執(zhí)行主任姚嵐對第一財經提出設想：鑒于保險產品的“風險對價”原則，保費相對低的惠民保產品對于疾病人群的保障力度畢竟有限。從長期來看，要想讓健康險行業(yè)實現“保人健康”的轉變，同時兼顧保險產品的普惠和公平，就需要在醫(yī)保賦能下，鼓勵健康險行業(yè)推出更多覆蓋慢病、重大疾病人群的差異化帶病體保險產品，引導商保對于“創(chuàng)新程度高、臨床價格大、患者獲益顯著”的藥品承擔更大的保障責任。
事實上，隨著醫(yī)保數據授權開放，近一段時間以來，也有城市在惠民保產品基礎上，推出了其他普惠型的健康險產品，如少兒醫(yī)療、中老年防癌險等。但前述這類保險通常指向特定的帶病體人群，所以也有受訪觀點認為，在市場界定上，這類普惠型專病險與惠民保不同屬一個、由反壟斷法所規(guī)制的“相關市場”。
“如何界定壟斷性、排他性銷售，后續(xù)還要看市場走向?！壁w衡說。但他提出了一種可能性：壟斷性可能指惠民保銷售過程中，當地政府以半強制的形式要求企業(yè)購買。“這在部分地區(qū)比較普遍。”
創(chuàng)新藥目錄如何落地盡管惠民保在保險屬性的定位上仍存在業(yè)界分歧，但其對于創(chuàng)新藥械的保障功能正受到來自政府部門、創(chuàng)新藥企和參保人的共同關注。
《通知》第一條就提出，圍繞人民群眾的優(yōu)質醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產品供給，及時將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。
與此同時，國家醫(yī)保局牽頭制定的商保創(chuàng)新藥目錄預計于11月公布，該目錄“重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍”的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。業(yè)界人士普遍認為，現階段，該目錄的落地大概率會附著于地方惠民保產品。
姚嵐解釋說，短期內，商保創(chuàng)新藥目錄可能在城市惠民保中先行落地應用，這是因為從覆蓋人群范圍來看，惠民保產品覆蓋人群基數更大，也更有可能實現后續(xù)與基本醫(yī)保目錄的多層次保障。此外，普惠保作為介于社保和商保之間的一類特殊險種，產品通常不分健康體和非標體，產品的開發(fā)和運營受到地方醫(yī)保、財政等部門支持，從產品定位來看，也更符合政府希望通過商保創(chuàng)新藥目錄以減輕患者對高價創(chuàng)新藥自費壓力的初衷。
不過，多地惠民保承保方相關負責人對第一財經表示，近月來，各地已開始對來年惠民保產品的費率、保障責任等進行測算。在11月份商保創(chuàng)新藥目錄公布之前，地方惠民保產品的特藥目錄調整大概率已經完成。
“目前，惠民保的特藥保障和基本醫(yī)療保險目錄重合度高達40%，這需要進一步完善頂層設計。”天津大學醫(yī)學部藥物科學與技術學院教授、黨委書記吳晶對第一財經表示。
之所以會出現如此高的保障重疊率，一個關鍵原因就在于惠民保特藥目錄的調整和基本醫(yī)保目錄的調整存在時間差。而商保創(chuàng)新藥目錄按計劃會和基本醫(yī)保目錄同期公布，前述時間差問題依然難以避免。
“我們既在與地方惠民保承保方溝通，也在爭取進入‘國談’商保創(chuàng)新藥目錄?！币幻茉L創(chuàng)新藥企人士表示。
張旭表示，作為一年期的短期醫(yī)療險，在當地惠民保保障責任和特藥清單確定后，不會采取年中增補的形式?！吧瘫?chuàng)新藥目錄所納入的產品我們可能在下一年中予以考慮?！?/p>
商保創(chuàng)新藥目錄并非強制性目錄，清單內產品定價以“價格協商”形式展開。但張旭認為，地方惠民保產品的創(chuàng)新藥調進、調出機制已相對成熟，商保創(chuàng)新藥目錄推出的協商價對于惠民保產品可能影響不大。
他解釋說，地方惠民保通常對特藥目錄中的創(chuàng)新藥采取“保障責任封頂”的方式，事先規(guī)定好參保人在一個參保期限內特藥最高支付限額，與此同時，也會提前測算好每款特藥的年底總賠付金額。比如，在張旭所在的城市，每款特藥賠付上限不超過100萬元。此外，如果一款新藥盡管創(chuàng)新程度高，但其適應證人群基數過大，或與當地疾病譜不相符，或者患者生存獲益不顯著，也可能不會被納入當地惠民保產品之中。
相較于藥品定價，業(yè)界更關注于商保創(chuàng)新藥目錄內藥品在“進院”等環(huán)節(jié)的配套政策。根據國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，對納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品提出了“三除外”支持政策——商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。
“但落地時，是只有在商保創(chuàng)新藥目錄內的藥品即可享受‘進院’優(yōu)待，還是當這些藥品進入到地方惠民保之后才能享受當地的支持政策，目前還未可知。”前述學者說。
吳晶認為，理論上，這些商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品應該先增補進入地方惠民保的特藥目錄，在被確認為當地惠民保的報銷產品后，才能享受到前述“進院”的支持政策。
那么，當創(chuàng)新藥“進院”路徑更加通暢，藥物臨床使用的增多是否會導致惠民保產品出現超賠的情況？對此，吳晶表示并不太可能發(fā)生。一方面，目前絕大多數城市惠民保產品中特藥賠付占比僅在10%左右，特藥賠付對于產品整體運營影響較??；另一方面，惠民保產品為一年期產品，保費及保障責任的調整較為靈活。
此外，吳晶提示稱，鑒于商業(yè)健康險公司為商保創(chuàng)新藥目錄的支付方，商保創(chuàng)新藥目錄所提供的產品清單及相關產品協商價格，可以供市場參考。最終，仍是由商業(yè)健康險公司主導決定各自產品的特藥目錄清單、保費及賠付等。商業(yè)健康險公司可以開展差異化產品設計，以吸引患者投保。
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