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◎記者韓宋輝

上海證券報(bào)記者從相關(guān)渠道獲悉，金融監(jiān)管總局辦公廳7月31日向業(yè)內(nèi)下發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），從突出普惠定位、堅(jiān)守商業(yè)屬性等方面規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，推動(dòng)其可持續(xù)發(fā)展。

專家表示，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)俗稱“惠民?！?，是一款政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、群眾自愿參與的地方定制型醫(yī)療保險(xiǎn)。近幾年，惠民?？焖侔l(fā)展，較好地滿足了人民群眾的醫(yī)療保障需求，然而，其發(fā)展過程中也出現(xiàn)了一些問題。這些問題容易導(dǎo)致惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展受到挑戰(zhàn)?！锻ㄖ分厣昊菝癖Ｆ栈荻ㄎ缓蜕虡I(yè)屬性，按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，推動(dòng)惠民保擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，更好滿足人民群眾多樣化、個(gè)性化醫(yī)療保障需求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

商業(yè)可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)

作為一類具有普惠性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保憑借價(jià)格低、門檻低、保障高等特點(diǎn)，成為近幾年保險(xiǎn)市場(chǎng)的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，其參保人次已達(dá)到1.68億。此外，數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任；包括惠民保在內(nèi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)近10年累計(jì)賠付支出2.6萬億元，目前積累長期責(zé)任準(zhǔn)備金超過2.5萬億元，很好地滿足了人民群眾的健康保障需求。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示：作為一種普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保能有效減輕醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力；不少惠民保產(chǎn)品還將醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，對(duì)肺癌、乳腺癌、白血病等疾病的一些特效藥給予較高比例報(bào)銷，這對(duì)完善醫(yī)療保障制度體系來說是有效補(bǔ)充。

然而，惠民保的商業(yè)可持續(xù)性正面臨挑戰(zhàn)。東吳證券非銀金融首席分析師孫婷近期撰文稱，惠民保的參保率較低，總體來看，全國總參保率僅約5%，承保風(fēng)險(xiǎn)難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”的惡性循環(huán)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與惠民保收益有限，目的側(cè)重于數(shù)據(jù)積累、客戶轉(zhuǎn)化、產(chǎn)品創(chuàng)新或品牌打造等，應(yīng)根據(jù)自身市場(chǎng)策略和償付能力科學(xué)承保。

強(qiáng)化產(chǎn)品管理規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)

針對(duì)發(fā)展中存在的問題，《通知》從突出普惠定位、堅(jiān)守商業(yè)屬性、強(qiáng)化產(chǎn)品管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、維護(hù)市場(chǎng)秩序等方面規(guī)范惠民保，推動(dòng)其可持續(xù)發(fā)展。

根據(jù)《通知》，保險(xiǎn)業(yè)要圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)；要努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的惠及面，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可及可信、可保可賠、可感可知。在這一原則要求下，惠民保需強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。

數(shù)據(jù)顯示，2024年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任，共計(jì)對(duì)160個(gè)創(chuàng)新藥品品種產(chǎn)生賠付，賠付創(chuàng)新藥品覆蓋89個(gè)適應(yīng)癥類型。

“與社會(huì)保險(xiǎn)不同，惠民保雖有地方政府部門指導(dǎo)，但本質(zhì)上是一類商業(yè)保險(xiǎn)，其運(yùn)營的盈虧完全由保險(xiǎn)公司自主承擔(dān)?！币晃浑U(xiǎn)企人士介紹，目前，惠民保投保不限年齡、不限是否帶病等，導(dǎo)致參保群體風(fēng)險(xiǎn)差異很大。隨著數(shù)據(jù)積累和技術(shù)提升，保險(xiǎn)公司可以做到對(duì)細(xì)分群體進(jìn)行更精準(zhǔn)定價(jià)和差異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，從而提高年輕人、健康群體參保率，推動(dòng)惠民保擴(kuò)大承保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

《通知》要求，保險(xiǎn)公司遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

上述險(xiǎn)企人士認(rèn)為，未來，保險(xiǎn)公司將按照上述要求重新開發(fā)惠民保產(chǎn)品，惠民保產(chǎn)品供給將更加豐富多樣，人民群眾多樣化、個(gè)性化的健康保障需求將得到更好滿足。同時(shí)，新產(chǎn)品的定價(jià)將與風(fēng)險(xiǎn)更匹配，有利于長期可持續(xù)經(jīng)營。

這些規(guī)范背后，是監(jiān)管部門對(duì)惠民保商業(yè)屬性的重申?！锻ㄖ芬螅菝癖?yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。

業(yè)內(nèi)人士表示，《通知》重申這一原則，將減少銷售誤導(dǎo)、宣傳誤導(dǎo)，引導(dǎo)消費(fèi)者按需參保、自愿參保。

此外，《通知》還強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司不得搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。