南方財經(jīng)全媒體記者孫詩卉、林漢垚北京報道
7月31日，國家金融監(jiān)督管理總局向業(yè)內(nèi)下發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），就突出普惠定位、堅守商業(yè)屬性、強化產(chǎn)品管理、加強風(fēng)險管理、維護市場秩序、注重統(tǒng)籌規(guī)劃等方面規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（下稱“城市商業(yè)醫(yī)療險”）業(yè)務(wù)，推動實現(xiàn)其商業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，《通知》是對《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）的落實與延伸，標(biāo)志著監(jiān)管層開始系統(tǒng)引導(dǎo)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療險”（即“惠民?！鳖惍a(chǎn)品）走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段。
眾惠財產(chǎn)相互保險社相關(guān)負(fù)責(zé)人則對記者表示，《通知》強化了規(guī)范性和可持續(xù)性導(dǎo)向。要求精準(zhǔn)定價、定期回溯等條款將引導(dǎo)行業(yè)回歸保障本質(zhì)與長期價值。
堅持商業(yè)屬性與普惠定位
值得注意的是，作為商業(yè)醫(yī)療險，文件強調(diào)，保險業(yè)要圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。
數(shù)據(jù)顯示，截至2024年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任。從創(chuàng)新藥品納入的絕對數(shù)量來看，2021年至2024年呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2024年藥品納入數(shù)量達到672個。從出險藥品及適應(yīng)癥數(shù)量來看，2024年惠民保共計對160個創(chuàng)新藥品品種產(chǎn)生賠付，較2023年增加17種；2024年賠付創(chuàng)新藥品覆蓋89個適應(yīng)癥類型，較2023年增加12個。
上述眾惠財產(chǎn)相互保險社相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，城市商業(yè)醫(yī)療險是基本醫(yī)保的重要補充，承擔(dān)著覆蓋高額醫(yī)療費用、納入新醫(yī)藥技術(shù)、滿足地域差異化需求的核心職能。其戰(zhàn)略意義在于填補基本醫(yī)?！氨；尽敝獾谋Ｕ先笨?，尤其對重特大疾病、慢性病及高值藥品費用形成有效分擔(dān)。
《通知》還指出，城市商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)當(dāng)遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。
在精準(zhǔn)定價方面，《通知》要求，保險公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價。
此外，《通知》在要求城市商業(yè)醫(yī)療險突出普惠定位的同時，也強調(diào)了堅守商業(yè)屬性。
對于這兩者的兼顧統(tǒng)一，北京工商大學(xué)中國保險研究院副院長兼秘書長寧威指出，首先，普惠定位與商業(yè)屬性的定位并不矛盾。這正是普惠健康險應(yīng)有的定位：它既要滿足絕大多數(shù)民眾的商業(yè)保險需求，也要承認(rèn)保險公司在其中應(yīng)享有的合理利益。這是市場經(jīng)濟對商業(yè)保險的基本要求，而這一要求同樣適用于普惠健康險領(lǐng)域。因此，這份文件實際上是對該定位的再次重申。
眾惠財產(chǎn)相互保險社相關(guān)負(fù)責(zé)人則表示，普惠性要求覆蓋廣泛、可負(fù)擔(dān)，商業(yè)性強調(diào)可持續(xù)經(jīng)營，二者需通過產(chǎn)品創(chuàng)新、精細(xì)化運營、科技賦能與機制創(chuàng)新等多重融合才能實現(xiàn)動態(tài)平衡。
具體而言，首先是產(chǎn)品創(chuàng)新，必須從“標(biāo)準(zhǔn)化”供給，轉(zhuǎn)向“動態(tài)化”適配。其次是服務(wù)創(chuàng)新，提供客戶想要的、愿意付費的、有價值的服務(wù)。三是模式創(chuàng)新，構(gòu)建“保險+健康管理”模式，通過預(yù)防干預(yù)、慢病管理等服務(wù)降低出險概率及賠付成本，形成保障可持續(xù)的內(nèi)在閉環(huán)。監(jiān)管要求進一步強化了通過精算回溯動態(tài)優(yōu)化方案的市場化可持續(xù)機制，確保普惠不依賴非商業(yè)性補貼。四是技術(shù)應(yīng)用。充分借助互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化的賦能，培養(yǎng)數(shù)字化的能力，實現(xiàn)生產(chǎn)流程、運營環(huán)節(jié)的快速、持續(xù)迭代。
維護市場秩序，強調(diào)商業(yè)可持續(xù)性
在銷售領(lǐng)域，《通知》要求加強產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，切實保護保險消費者合法權(quán)益。
同時，要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。要加強與業(yè)務(wù)合作相關(guān)各方的溝通，在進行信息系統(tǒng)對接的同時，及時獲取業(yè)務(wù)財務(wù)數(shù)據(jù)回傳信息，共同打擊保險欺詐行為。
對于各保險公司之間的銷售競爭，《通知》明確指出，保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，并要求各保險總公司加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。
此外，共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。支持保險業(yè)協(xié)會制定城市商業(yè)醫(yī)療險示范條款。鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。
朱俊生認(rèn)為，《通知》的出臺在多個維度具有積極意義。在民生保障層面，城市商業(yè)醫(yī)療險作為醫(yī)保體系的有效補充，能夠以較低保費提供廣覆蓋保障，特別適用于高風(fēng)險、高費用疾病人群，減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升健康安全感。
在行業(yè)發(fā)展層面，通過規(guī)范經(jīng)營邊界、強化產(chǎn)品管理與風(fēng)險控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險從“粗放增長”走向“精細(xì)運營”，推動商業(yè)健康險形成長期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯。
在制度融合層面，明確商業(yè)保險與社會保險的職能邊界，有助于厘清責(zé)任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)。
在風(fēng)險治理層面，倡導(dǎo)建立數(shù)據(jù)驅(qū)動的定價與核保機制，提升全鏈條風(fēng)險管理能力。
太平洋保險與瑞士再保險合作發(fā)布《中國健康險發(fā)展趨勢與展望》顯示，中國商業(yè)健康險賠付由2014年571億元增長至2023年3831億元，賠付占衛(wèi)生總支出的比重由1.6%增長到4.2%，體現(xiàn)出商業(yè)健康險在中國多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升。在人口老齡化加速、衛(wèi)生健康支出需求增長、醫(yī)保改革持續(xù)推進的背景下，未來中國健康醫(yī)療支出將呈現(xiàn)總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整的趨勢，商業(yè)保險市場亟需加速增長，以提升社會整體健康保障。
寧威指出，在我國健康保障體系中，商業(yè)健康保險的核心任務(wù)是與基本醫(yī)保，共同達成整體的社會保障目標(biāo)。這對商業(yè)保險機構(gòu)提出了相當(dāng)高的能力要求。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險機構(gòu)需要付出巨大的努力，進行系統(tǒng)性的建設(shè)和能力提升。
那么，普惠健康保險在其中扮演著商業(yè)健康險體系中的基礎(chǔ)性角色?！锻ㄖ穼嵸|(zhì)上是重申與明確了歷年關(guān)于普惠健康險的監(jiān)管精神。其核心思想在過往的政策文件中已有所體現(xiàn)，此次更像是一次未來發(fā)展方向的確立與強化。
從監(jiān)管脈絡(luò)來看，普惠健康險的發(fā)展方向是清晰且延續(xù)的，核心定位是堅持普惠性，保障可及性，同時兼顧商業(yè)保險的營利性，即商業(yè)可持續(xù)性。
深入探索五部充滿黑暗與壓抑的動漫電影
這是一部由同名漫畫改編的動漫作品，優(yōu)姬意外遇到了一只吸血鬼，就在她生命受到威脅時，另一只純血種吸血鬼救了她，并將她帶到了夜間學(xué)生全部是吸血鬼的黑主學(xué)園，一個人類與吸血鬼能夠和諧相處的地方——_。6.圣魔之血這是一部由同名輕小說改編的動漫作品，一場大災(zāi)難過后，只有一部分人類活了下來，同時大災(zāi)難還帶希望你能滿意。
入坑吸血鬼的幾部佳作,《魔鬼戀人》僅排第二,第一不再出第三部
《JOJO的奇妙冒險1-2》是關(guān)于吸血鬼的故事，講述的是在古代墨西哥繁盛一時的太陽的子民阿茲特克流傳著一枚奇妙的「石鬼面」|——。那是一枚奇跡的面具，能讓人擁有一種力量，能獲得永遠的生命并成為真正的掌控者_。第一部講述的事喬納森·喬斯達與迪奧·布蘭度兩個少年相遇并且相互斗爭，最后迪奧帶上「石鬼面」獲得了永恒還有呢？
動漫《BLOOD+》—吸血鬼女王之爭
女高中生與六個吸血鬼美男一起居住，是戀愛的酸腐味沒錯了！《魔鬼戀人》還衍生了許多周邊作品，可謂是圈錢之作?！短炖恰吩瓌?chuàng)TV動畫，與吸血鬼一起活躍在這個世代的還有狼人，很多吸血鬼作品里都會有狼人的存在_。這部動漫的男主就是狼人，為了“復(fù)仇”，開始了與吸血鬼的戰(zhàn)斗|。戰(zhàn)斗、節(jié)奏、文戲都不錯，可惜后期有等會說。
延伸閱讀：與 英魂之刃HEL“夏季賽杭”州落幕國：風(fēng)電競生態(tài)加速——升級 的相關(guān)文章
如何評價段奕宏在《掃毒風(fēng)暴》中的表現(xiàn)？
不怕富二代敗家，就怕富二代創(chuàng)業(yè)
為啥小時候隨處可見這個圖案？「尋找童年系列」
日本傳統(tǒng)繪畫有哪些優(yōu)秀的作品？
豆瓣崩了
主創(chuàng)談《南京照相館》：鐵證如山！無需渲染血腥
放坡時不小心創(chuàng)車
如何評價《南京照相館》的日本攝影師伊藤？他是一開始有點良知但逐漸被同化還是本身就是個惡人？
美團稱「浣熊食堂絕不自營，絕不下場與商家競爭」，怎樣看待此表態(tài)？它如何平衡自身利益與商家、消費者權(quán)益？
為了看酒桶的方腳趾！我和國外作者建立了lol全英雄模型網(wǎng)站（中文）！
