蹉英慧

每經(jīng)記者|袁園    每經(jīng)編輯|廖丹    

賠付率是檢驗(yàn)保險(xiǎn)公司精算定價(jià)能力和風(fēng)險(xiǎn)管理水平的核心反饋，也為險(xiǎn)企調(diào)整策略、優(yōu)化模型提供了最關(guān)鍵的決策依據(jù)。

最近，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)短期健康險(xiǎn)上半年的綜合賠付率情況逐步披露。據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至8月1日，已經(jīng)有75家人身險(xiǎn)公司和57家財(cái)險(xiǎn)公司，合計(jì)132家險(xiǎn)企公布了2025年度上半年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率。從數(shù)據(jù)來(lái)看，超六成險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率不超過(guò)50%，10余家險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)賠付率超100%。

短期健康險(xiǎn)主要是指險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，如惠民保和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等，因其保障高、價(jià)格低而備受歡迎。

根據(jù)2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)，在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的132家險(xiǎn)企中，超六成險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的整體賠付率不超過(guò)50%，與去年同期數(shù)據(jù)相比，各家險(xiǎn)企賠付率漲跌互現(xiàn)。不過(guò)，由于短期健康險(xiǎn)主要是一年期產(chǎn)品，所以去年的賠付率對(duì)于今年的參考價(jià)值有限。

但從數(shù)據(jù)來(lái)看，短期健康險(xiǎn)整體的賠付率還是較低的?！岸唐诮】惦U(xiǎn)賠付率在70%左右相對(duì)合理，過(guò)低則意味著產(chǎn)品價(jià)格較高，消費(fèi)者利益難以保證；過(guò)高則保險(xiǎn)公司可能出現(xiàn)虧損，業(yè)務(wù)難以持續(xù)?！贝饲坝袠I(yè)內(nèi)人士在跟記者交流時(shí)表示。

聚焦單個(gè)機(jī)構(gòu)，短期健康險(xiǎn)的賠付率差距還是挺大的，綜合賠付率最高的能達(dá)到1412.19%，而賠付率低的甚至僅為1%，還有一些機(jī)構(gòu)的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率甚至為負(fù)值。

例如，國(guó)華人壽上半年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率飆到1412.19%，遠(yuǎn)高于其他機(jī)構(gòu)?！肮径唐诮】惦U(xiǎn)業(yè)務(wù)極小，2025年1—6月個(gè)人短期健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅為6萬(wàn)元左右，但出現(xiàn)兩筆賠款，賠款金額也僅為50萬(wàn)元左右，由于規(guī)模較小，綜合賠付率受單個(gè)賠案的影響較大，造成我司2025年上半年短期健康險(xiǎn)賠付率較高?！眹?guó)華人壽相關(guān)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

“導(dǎo)致短期健康險(xiǎn)綜合賠付率高的原因主要有三個(gè)：醫(yī)療通脹導(dǎo)致賠付成本升高、產(chǎn)品定價(jià)不足、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)加劇?！北本┡排啪W(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘珜?duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，短期健康險(xiǎn)“寬進(jìn)嚴(yán)出”的特性吸引帶病體集中投保，而核保環(huán)節(jié)風(fēng)控薄弱易導(dǎo)致賠付失控。更為關(guān)鍵的是，健康管理服務(wù)缺位，多數(shù)保司仍停留在“事后賠付”模式，未能通過(guò)疾病預(yù)防、慢病管理降低理賠概率。

還有10家險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為負(fù)值，例如中華人壽短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為-3.35%、北京人壽短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為-60%。對(duì)于賠付率為負(fù)的問(wèn)題，中華人壽表示：“原因?yàn)槲礇Q賠款準(zhǔn)備金的釋放，再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)。我公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，綜合賠付率較為波動(dòng)?！?/p>

短期健康險(xiǎn)作為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一種，近兩年發(fā)展勢(shì)頭較猛，尤其是財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，很多財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將短期健康險(xiǎn)作為業(yè)務(wù)發(fā)展的重點(diǎn)方向之一。金融監(jiān)管總局顯示，今年上半年財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為1609億元，同比增長(zhǎng)9.08%。

快速發(fā)展背后，與之相關(guān)的問(wèn)題也逐步暴露出來(lái)。監(jiān)管也隨之出手規(guī)范。

2021年初，原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險(xiǎn)金額等。保險(xiǎn)公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

2023年末，監(jiān)管部門向相關(guān)保險(xiǎn)公司傳達(dá)了《關(guān)于部分短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求保障一般醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額不得超過(guò)600萬(wàn)元，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用保障不得超過(guò)300萬(wàn)元。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額一般不得超過(guò)800萬(wàn)元。

2024年，監(jiān)管部門再次下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作通知》，要求財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自查是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)；是否存在通過(guò)人為調(diào)整理賠等方式營(yíng)造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

彼時(shí)，北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，想要實(shí)現(xiàn)短期健康險(xiǎn)穩(wěn)健持續(xù)發(fā)展，保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)規(guī)范創(chuàng)新產(chǎn)品，切忌以藥轉(zhuǎn)?；蚪】惦U(xiǎn)“魔方業(yè)務(wù)”等形式發(fā)展，保護(hù)短期健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的公共形象；另一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)健康管理服務(wù)，提升健康管理的實(shí)效，通過(guò)綠色通道、互聯(lián)網(wǎng)診療等方式，切實(shí)提升短期健康保險(xiǎn)的獲得感。

如今，短期健康險(xiǎn)的市場(chǎng)格局如何？“從現(xiàn)狀看，市場(chǎng)呈現(xiàn)‘頭部集中、長(zhǎng)尾分化’特征?！睏罘硎?，頭部公司憑借數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)占據(jù)60%以上份額，中小公司則通過(guò)細(xì)分場(chǎng)景，如惠民保、齒科險(xiǎn)，尋求生存空間。與此同時(shí)，產(chǎn)品同質(zhì)化有所緩解，例如“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”已分化出覆蓋特藥、質(zhì)子重離子治療等差異化版本。

展望未來(lái)，楊帆認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)將向三個(gè)維度演進(jìn)：一是產(chǎn)品形態(tài)升級(jí)，從“費(fèi)用報(bào)銷型”轉(zhuǎn)向“服務(wù)+保障”融合，例如嵌入體檢折扣、在線問(wèn)診等健康管理權(quán)益；二是風(fēng)控技術(shù)突破，通過(guò)可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用戶健康數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)或提供干預(yù)方案；三是生態(tài)協(xié)同深化，保司將與醫(yī)院、藥企共建“醫(yī)療+保險(xiǎn)”閉環(huán)，例如，糖尿病患者的用藥依從性達(dá)標(biāo)可獲保費(fèi)優(yōu)惠。值得注意的是，監(jiān)管將持續(xù)引導(dǎo)“長(zhǎng)期化”改革，允許保證續(xù)保期延長(zhǎng)至20年，倒逼行業(yè)從“短期博弈”轉(zhuǎn)向“長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)”。

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