“十五五”時期，醫(yī)保既要促進共同富裕目標(biāo)的實現(xiàn)，又要為新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展提供制度保障。
“十四五”時期，國家醫(yī)保局力推醫(yī)療保障制度的公平可及，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%左右，四年累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷。在即將到來的“十五五”，覆蓋13.27億人的全民醫(yī)保制度將迎來新升級，實現(xiàn)更廣覆蓋、更低負(fù)擔(dān)、更強賦能。
國家醫(yī)療保障局局長章軻近日在國新辦發(fā)布會上表示，過去四年多，國家醫(yī)保局既堅持管好用好醫(yī)保基金，奮力解除廣大人民疾病醫(yī)療后顧之憂；也積極服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展，持續(xù)為社會進步、人民健康和經(jīng)濟發(fā)展注入新增量。
中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨近日在中國政法大學(xué)第一屆醫(yī)療保障與健康治理學(xué)術(shù)論壇上表示，“十五五”時期，醫(yī)保既要促進共同富裕目標(biāo)的實現(xiàn)，又要為新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展提供制度保障。這一過程要求醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展與改革要主動適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展需求，在公平性與效率性之間取得平衡，通過制度創(chuàng)新推動經(jīng)濟發(fā)展與民生改善的良性互動。
“十四五”醫(yī)保提質(zhì)擴面廣覆蓋
仇雨臨表示，“十四五”時期，我國健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，財政每年對居民參保繳費人均補助標(biāo)準(zhǔn)從2018年490元增長至2024年670元，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。
國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，2024年度，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.27億人，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1.9億人。
章軻表示，過去四年多，醫(yī)保提質(zhì)擴面廣覆蓋?！笆奈濉逼陂g，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021~2024年，累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷，2024年是2020年的1.6倍?！笆奈濉逼陂g，建立健全1+3+N多層次醫(yī)療保障體系。各項醫(yī)保幫扶政策累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)達到6.73億人次，減輕費用負(fù)擔(dān)超過6500億元。
截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)達到110萬家?？缡≈苯咏Y(jié)算門診慢特病從無到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報銷。全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)達64.4萬家，四年多來全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及5.6億人次，累計減少參保群眾墊資5900億元。
以新業(yè)態(tài)就業(yè)為代表的靈活就業(yè)人員是全民醫(yī)保中一塊待補的短板，這也是“十五五”期間醫(yī)保擴面的重點之一。
仇雨臨表示，以數(shù)字化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化為特征的新一輪科技革命對經(jīng)濟社會產(chǎn)生著根本且深遠(yuǎn)的影響。新技術(shù)重構(gòu)了生產(chǎn)組織方式并催生了大量新業(yè)態(tài)的蓬勃發(fā)展，帶來新業(yè)態(tài)就業(yè)人數(shù)不斷增加，也給傳統(tǒng)的以勞動關(guān)系為基礎(chǔ)的社會保障制度帶來一系列新問題，部分人群尚未納入保障范圍或保障不足。
目前，我國仍有約2億城鎮(zhèn)就業(yè)人員未參加職工基本醫(yī)保。對個體工商戶、靈活就業(yè)人員而言，自愿繳納以及需承擔(dān)個人和單位雙重繳費負(fù)擔(dān)，降低了其參加職工醫(yī)保的意愿，大量本應(yīng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員沒有參保或參加了居民醫(yī)保，全民醫(yī)保的參保質(zhì)量有待進一步提升。
第一財經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，很多地區(qū)已經(jīng)積極探索靈活新就業(yè)形態(tài)人員參保路徑。
比如，河北省醫(yī)保局上半年召開新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)療保險工作座談會，提出分類施策，推動平臺企業(yè)積極為從業(yè)人員參保。?對工作穩(wěn)定的全職員工，依法參加職工醫(yī)保；對工作較穩(wěn)定的專兼職人員，引導(dǎo)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保；對工作不穩(wěn)定的兼職人員，鼓勵參加居民醫(yī)保。?
蘇州市醫(yī)保局提升新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保積極性，率先落實國家放開靈活就業(yè)人員就業(yè)地參加基本醫(yī)保戶籍限制要求，明確外來務(wù)工人員在蘇可以靈活就業(yè)人員身份單獨參加職工醫(yī)保，同時對于靈活就業(yè)人員特別關(guān)注的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，率先優(yōu)化升級省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)清算模式，實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)個人賬戶余額“秒到賬”。
下個五年求醫(yī)問藥能更少花錢嗎
中國政法大學(xué)副教授廖藏宜對第一財經(jīng)表示，“十四五”期間最核心的改革是中共中央、國務(wù)院于2020年出臺了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國醫(yī)保改革的重要指引。基金監(jiān)管方面出臺了一系列文件對醫(yī)?；饘嵭谐B(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保支付方式改革實現(xiàn)了“統(tǒng)籌地區(qū)、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；稹⒉》N”四個全覆蓋，國家藥品談判、國家集采等各個方面都取得了很大進展。
“十四五”期間，醫(yī)保基金累計支出12.13萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。同時，醫(yī)保部門持續(xù)推進支付方式改革，醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)保基金支出2.98萬億元，患者個人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。
《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱“公報”）顯示，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，累計835種藥品新增進入目錄范圍。2024年協(xié)議期內(nèi)談判藥品報銷2.8億人次。其中，“十四五”以來累計402種藥品進入目錄。
集采方面，截至目前，已累計開展10批國家組織藥品集采，共納入435種藥品，已累計開展5批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋心內(nèi)科、骨科、眼科等領(lǐng)域7大類高值醫(yī)用耗材。
公報顯示，2024年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費用約2.06萬億元，比上年增長3.6%，其中醫(yī)療機構(gòu)費用1.84萬億元，藥店費用2221億元。2024年居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費用2.03萬億元，比上年增長3.7%，其中醫(yī)療機構(gòu)費用2.01萬億元，藥店購藥費用214億元。
2024年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的醫(yī)藥總費用增幅都從兩位數(shù)回落到了個位數(shù)。第一財經(jīng)從相關(guān)人士處了解到，2024年疫情后集中爆發(fā)的就醫(yī)需求明顯減少，同時隨著醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等多項醫(yī)保改革全面推進，包括基金監(jiān)管力度加強，使我國醫(yī)療服務(wù)行為進一步走向了規(guī)范，從而降低了醫(yī)藥總費用。
仇雨臨認(rèn)為，在腫瘤等重特大疾病醫(yī)療費用多層次支付體系中，個人自付比例依然偏高，三重保障體系各個部分存在的“縫隙”，可能導(dǎo)致家庭因高額醫(yī)療費用陷入貧困。從實施醫(yī)療保險制度的國家（地區(qū)）來看，大部分均采用個人支付費用封頂，這種方式能夠切實減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，免除家庭后顧之憂。在“共同富裕”理念下，可以探索由醫(yī)?；鸱忭斪呦騻€人自付封頂。
醫(yī)保是民生工作也是經(jīng)濟工作
章軻表示，醫(yī)保既是民生工作，也是經(jīng)濟工作。從醫(yī)?；鹫w看，“十四五”以來，醫(yī)?；鹄塾嬛С?2.13萬億元，年均增速9.1%。這12.13萬億元既為廣大人民群眾看病就醫(yī)報銷提供了堅實的資金保障，也通過醫(yī)保真金白銀的戰(zhàn)略購買，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進步、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級提供了有力支持。
從醫(yī)保的重點工作看，“十四五”以來，醫(yī)?；饘︶t(yī)保談判新增藥品，也就是通俗理解的創(chuàng)新藥的支出大幅增加，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達到40%。
仇雨臨表示，國家醫(yī)保局成立之后拓展了醫(yī)保職能，醫(yī)保任務(wù)從傳統(tǒng)基本保障轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新多元治理，“三醫(yī)聯(lián)動”使醫(yī)保地位從單純民生保障到推動公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展，支持醫(yī)藥創(chuàng)新等。
面向“十五五”，國家醫(yī)保局在管好用好醫(yī)?；稹槭刈o全體人民生命健康提供堅實保障的同時，也為包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的各相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強勁動力，推動相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)。
其中，在推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄的同時，國家醫(yī)保局還印發(fā)30批服務(wù)價格項目立項指南，促進更多體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新設(shè)備進入臨床應(yīng)用。
目前已發(fā)布的立項指南新增了100多項與新技術(shù)相關(guān)的價格項目，助力臨床急需的新技術(shù)、新產(chǎn)品加快應(yīng)用，獲得收益回報。例如，在神經(jīng)系統(tǒng)立項指南中，把腦機接口單獨立項，目前，湖北、浙江等地已經(jīng)率先落地。
此外，廖藏宜表示，“十五五”時期，醫(yī)保的重點包括全面推進長護險的建設(shè)，更加注重基金安全，加強基金安全和風(fēng)險的研判，利用好大數(shù)據(jù)模型來實現(xiàn)監(jiān)管的精度和效率等方面。
長期護理保險發(fā)揮了保險制度資金聚集和戰(zhàn)略購買的作用，為有關(guān)機構(gòu)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金支持，既穩(wěn)定了經(jīng)營主體預(yù)期，又助力養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
據(jù)不完全統(tǒng)計，在“十四五”期間，49個試點城市長期護理保險拉動社會資本投入相關(guān)產(chǎn)業(yè)超過500億元，長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)超過了8800家，護理服務(wù)人員達到30萬人，均較“十四五”初期增長超過50%，成為銀發(fā)經(jīng)濟新的增長點。
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)會同有關(guān)部門加快建立適應(yīng)我國基本國情、制度逐步覆蓋全民、政策規(guī)范統(tǒng)一的長期護理保險制度。第一財經(jīng)了解到，全國統(tǒng)一的長護險制度有望年內(nèi)推出。
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