在惠民保類業(yè)務(wù)從爆發(fā)期逐漸增速回落之際，引導(dǎo)其可持續(xù)發(fā)展的新規(guī)落地。
為貫徹落實(shí)保險業(yè)新“國十條”部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（下稱“惠民?！被颉俺鞘猩虡I(yè)醫(yī)療險”）業(yè)務(wù)，國家金融監(jiān)管總局近日發(fā)布了《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），從惠民保的定位、精準(zhǔn)定價、規(guī)范市場行為等多方面入手，旨在構(gòu)建其長期穩(wěn)定發(fā)展邏輯。
“在保險新‘國十條’中，商業(yè)醫(yī)療保險及普惠保險都是重點(diǎn)內(nèi)容，而惠民?？梢哉f是這兩者的結(jié)合?！币幻菝癖I(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人表示，“惠民保前兩年經(jīng)歷了爆發(fā)期，對我國的多層次醫(yī)療保障也有不可否認(rèn)的貢獻(xiàn)，但可持續(xù)性一直是討論較多的話題，也經(jīng)歷了定位不清、保障責(zé)任模糊、部分產(chǎn)品經(jīng)營不善等問題，這次進(jìn)一步規(guī)范有利于惠民保未來走向持續(xù)發(fā)展為導(dǎo)向的新階段?！?/p>
堅(jiān)守商業(yè)屬性，突出普惠定位
作為普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，2020年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（業(yè)內(nèi)俗稱“惠民?！保┮颉罢硶?、低門檻、低保費(fèi)、高保額”等特點(diǎn)，一躍成為保險業(yè)頂流，彌合了社會保險與商業(yè)保險之間的斷層，滿足多樣化醫(yī)療保障需求，2020年也因此被稱為“惠民保元年”。
由于在許多惠民保項(xiàng)目中，當(dāng)?shù)卣及缪萘嘶蛑笇?dǎo)或推動的重要作用，因此從惠民保業(yè)務(wù)誕生之初，其定位偏向“政?！边€是“商保”就一直是業(yè)內(nèi)討論的焦點(diǎn)之一。
此次《通知》明確，該類業(yè)務(wù)應(yīng)堅(jiān)守商業(yè)屬性，突出普惠定位。
《通知》表示，城市商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)當(dāng)遵循市場化、法治化原則，堅(jiān)持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合。
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)表示，監(jiān)管部門一直以來都強(qiáng)調(diào)惠民保的商業(yè)保險定位。然而，政府的參與在產(chǎn)品存續(xù)和運(yùn)營中的重要作用已經(jīng)達(dá)成共識，對于政府的信任也是消費(fèi)者購買惠民保的重要原因。
“保險業(yè)要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險服務(wù)?！薄锻ㄖ贩Q。
事實(shí)上，惠民保業(yè)務(wù)一經(jīng)啟動就爆發(fā)式增長，與其普惠保險的定位密不可分。
根據(jù)億歐智庫發(fā)布的《2022中國惠民保產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究報告》數(shù)據(jù)顯示，2022年我國惠民保均價為123元。據(jù)第一財經(jīng)記者觀察，大多數(shù)惠民保項(xiàng)目采用較為統(tǒng)一的定價，在絕大部分年齡層中顯著低于百萬醫(yī)療險相對應(yīng)的保費(fèi)。盡管惠民保的保費(fèi)均價有增長趨勢，但與之對應(yīng)的是以特藥數(shù)量和種類為代表的保障范圍覆蓋也在不斷擴(kuò)大。
許閑團(tuán)隊(duì)于去年底發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱《知識圖譜》）數(shù)據(jù)顯示，惠民保前幾年的爆發(fā)期之后，發(fā)展方向已從新增走向迭代，主要迭代方向包括保額、免賠額、責(zé)任類別、藥品及適應(yīng)癥、增值服務(wù)變化等等，例如賠付比例變化的產(chǎn)品中，63%的產(chǎn)品涉及不同責(zé)任賠付比例的提升。責(zé)任方面，逐步探索將更多的諸如重疾給付責(zé)任、港澳藥械通費(fèi)用、救護(hù)車急救費(fèi)用等責(zé)任納入保障范圍。
規(guī)范精準(zhǔn)定價，不得無序“內(nèi)卷”
2020年至2022年，惠民保經(jīng)歷了爆發(fā)期，2023年開始增速明顯放緩?！吨R圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月末，全國共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，其中2024年新增產(chǎn)品數(shù)量為12款，較2023年的29款進(jìn)一步放緩，與2022年及之前每年新增70余款至近百款的“盛況”相比更是不可同日而語。
隨著惠民保增長趨緩，部分地區(qū)開始出現(xiàn)惠民保項(xiàng)目停售的現(xiàn)象。據(jù)第一財經(jīng)記者了解，項(xiàng)目停售原因包括監(jiān)管要求、經(jīng)營不善、項(xiàng)目合并等多種原因。其中，“死亡螺旋”風(fēng)險（指因逆選擇和高賠付率，健康人群逐漸退出保險池，導(dǎo)致保費(fèi)上漲，進(jìn)而加劇健康人群流失，最終使產(chǎn)品難以為繼的現(xiàn)象。）所導(dǎo)致的經(jīng)營不善是市場對于惠民保產(chǎn)品在可持續(xù)性方面最為擔(dān)心的一點(diǎn)。
因此，此次《通知》的重點(diǎn)就是推動惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展。
國泰海通證券研報表示，此次《通知》旨在構(gòu)建商業(yè)性普惠保險的長期穩(wěn)定發(fā)展邏輯?！啊锻ㄖ废到y(tǒng)引導(dǎo)城市商業(yè)醫(yī)療險走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，要求保險公司對產(chǎn)品規(guī)范精準(zhǔn)定價，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，回歸市場化、專業(yè)化經(jīng)營，利好進(jìn)一步健全保險保障體系，激發(fā)居民對保障產(chǎn)品的需求。”
在規(guī)范定價方面，《通知》要求，保險公司要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險對價原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。同時，要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付情況與保障方案預(yù)計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責(zé)任和保險費(fèi)率，推動定價更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。
相對于目前許多惠民保項(xiàng)目較為統(tǒng)一的定價，部分業(yè)內(nèi)人士亦建議未來可針對既往癥人群、不同年齡等因素實(shí)行差異化定價。
東吳證券首席戰(zhàn)略官、非銀金融首席分析師孫婷就曾在研報中分析稱，從支付端來看，目前惠民保賠付壓力主要來自既往癥人群以及院內(nèi)外自費(fèi)項(xiàng)目支出，可以通過對既往癥人群進(jìn)行差異化賠付設(shè)計，對院內(nèi)外自費(fèi)采取分層責(zé)任及正面清單制度等手段進(jìn)行管控，這也需要醫(yī)保部門進(jìn)行更為充分的數(shù)據(jù)分享。
同時，《通知》對于惠民保項(xiàng)目開展當(dāng)中出現(xiàn)的部分亂象也以“六不得”的形式予以規(guī)范。具體來說，《通知》要求保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。另外，各金融監(jiān)管局要強(qiáng)化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。
事實(shí)上，在之前惠民保項(xiàng)目在各地落地的過程中，就出現(xiàn)過脫離當(dāng)?shù)貙?shí)際情況推出多款惠民保競品最終全部停售的現(xiàn)象。根據(jù)許閑團(tuán)隊(duì)的調(diào)研，安徽省某地級市2020年曾推出過兩個惠民保項(xiàng)目，但均運(yùn)行一期就停售。許閑團(tuán)隊(duì)推斷原因可能在于市級產(chǎn)品的消費(fèi)群體有限，不能維持惠民保產(chǎn)品基本的運(yùn)營成本，以及兩款產(chǎn)品在保障內(nèi)容上各有優(yōu)劣，無法徹底代替另一款產(chǎn)品。
而提高參保率也是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心聯(lián)合圓心惠?？萍既ツ臧l(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》數(shù)據(jù)顯示，2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品參保率均值僅為18.9%，遠(yuǎn)低于學(xué)界認(rèn)為的單一險種能夠有效分散風(fēng)險的參保率臨界值（70%-80%）。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，參與率低的重要原因是公眾認(rèn)知度、獲得感、滿意度較低綜合所致。對此，多名業(yè)內(nèi)人士建議，除了進(jìn)一步加強(qiáng)當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)和推動、加強(qiáng)醫(yī)保個賬支持之外，優(yōu)化消費(fèi)者體驗(yàn)亦是重要方向。
對此，此次《通知》亦要求各公司堅(jiān)持以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費(fèi)者滿意度。同時，鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。
記者了解到，近兩年，部分地區(qū)的惠民保業(yè)務(wù)也通過買藥打折、優(yōu)先預(yù)約HPV疫苗等各種方式來提升消費(fèi)者對于惠民保的獲得感。
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