界面新聞?dòng)浾遼呂文琦

在上海某科技大廠工作的陳志因日常壓力較大，被確診為中度焦慮，需要每日服用輝瑞生產(chǎn)的精神藥物舍曲林。

他告訴界面新聞，從今年開(kāi)始，常去的三甲醫(yī)院開(kāi)不到進(jìn)口版的舍曲林了，只有國(guó)產(chǎn)版。如果想繼續(xù)用輝瑞生產(chǎn)的版本，需要拿著處方去醫(yī)院對(duì)面的藥店。

資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人張慧也告訴界面新聞，今年的理賠案中，涉及外購(gòu)藥和國(guó)際部的案例數(shù)量顯著上升，在前來(lái)咨詢的客戶中，問(wèn)院外進(jìn)口藥能否報(bào)銷(xiāo)的客戶也越來(lái)越多。

2024?年下半年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版方案，要求2025?年1?月起在全國(guó)落地實(shí)施。分組顆粒度更細(xì)，預(yù)算剛性更強(qiáng)，由此公立醫(yī)院在普通病區(qū)對(duì)高價(jià)進(jìn)口耗材、創(chuàng)新藥的使用被嚴(yán)格限額。

但需求并不會(huì)消失，醫(yī)保改革被視作商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的契機(jī)，2025年的健康險(xiǎn)發(fā)展也進(jìn)入快車(chē)道。

健康險(xiǎn)大升級(jí)

醫(yī)?？刭M(fèi)和集采加速推進(jìn)，讓外購(gòu)藥責(zé)任從“可有可無(wú)的亮點(diǎn)”升級(jí)為中端醫(yī)療險(xiǎn)甚至百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的“標(biāo)配”。保險(xiǎn)公司嗅到這一風(fēng)向，紛紛迭代條款。

今年5月，騰訊微保旗下多款“微醫(yī)保”系列醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品全面拓寬院外購(gòu)藥：升級(jí)的外購(gòu)藥品及外購(gòu)醫(yī)療器械保障，突破了傳統(tǒng)藥品的理賠限制，只要符合處方通用名，即使同一藥品存在不同劑型、規(guī)格，均可納入申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)范圍。

騰訊微保并非個(gè)例。日前螞蟻保宣布，旗下百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品進(jìn)行新版升級(jí)，擴(kuò)充了院外購(gòu)藥的報(bào)銷(xiāo)責(zé)任，而且新增了包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械。

“外購(gòu)藥責(zé)任”儼然成了商業(yè)健康險(xiǎn)的新增長(zhǎng)杠桿——上一次類(lèi)似爆點(diǎn)，還要追溯到百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)普及時(shí)代。

更吸引保險(xiǎn)人的，是“醫(yī)保外”就醫(yī)流向的變化：患者去公立醫(yī)院國(guó)際部、特需部或私立機(jī)構(gòu)的腳步正變得更頻繁。這不僅抬高了外購(gòu)藥險(xiǎn)的需求，也為含高端醫(yī)療責(zé)任的其他商保產(chǎn)品帶來(lái)增量。

華泰證券研報(bào)分析指，醫(yī)保支付改革旨在提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩⒁龑?dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。對(duì)于有支付力的消費(fèi)者，也激發(fā)出更高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，醫(yī)保管理部門(mén)積極支持商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)?！板e(cuò)位發(fā)展”。預(yù)計(jì)中端醫(yī)療險(xiǎn)受益較多，有望在未來(lái)幾年獲得長(zhǎng)足發(fā)展，保費(fèi)有望達(dá)到350億-1050億元。

螞蟻保平臺(tái)醫(yī)療險(xiǎn)負(fù)責(zé)人周豪杰向界面新聞表示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的核心是廣覆蓋，所以難以顧及如質(zhì)子重離子治療等前沿高端醫(yī)療。商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)位，讓先進(jìn)醫(yī)療方式更便捷地觸及普通百姓，這不僅符合商業(yè)保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普惠發(fā)展的重要體現(xiàn)。

從2023年起，多家險(xiǎn)企開(kāi)始給中端醫(yī)療險(xiǎn)疊加國(guó)際部、特需部增值服務(wù)。還有公司與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院專(zhuān)家簽約，讓客戶到私立醫(yī)院也能用上名醫(yī)處方和更豐富的藥械選擇。

業(yè)內(nèi)普遍預(yù)期，當(dāng)“醫(yī)保?；?、商保補(bǔ)升級(jí)”成為常態(tài)后，看病的最大分野將不再是普通門(mén)診還是特需門(mén)診，而是“醫(yī)保支付”還是“商保支付”。

增長(zhǎng)瓶頸與“雞肋”之惑

盡管藥品責(zé)任的創(chuàng)新為醫(yī)療險(xiǎn)注入了新活力，商業(yè)健康險(xiǎn)整體增速仍面臨瓶頸。

2024年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約9774億元，同比增速已從此前的兩位數(shù)回落至個(gè)位數(shù)，連續(xù)三年未破萬(wàn)億。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格告訴界面新聞，無(wú)論是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)加入“外購(gòu)藥責(zé)任”還是中端醫(yī)療險(xiǎn)提供附加責(zé)任，能帶來(lái)的銷(xiāo)量是十分有限的。

尤其是中高端醫(yī)療險(xiǎn)本身就是個(gè)小眾的生意。根據(jù)泰康長(zhǎng)壽時(shí)代研究院數(shù)據(jù)，高端醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模大約在60億元，中端醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模初步預(yù)估甚至不超過(guò)50億元。

備受關(guān)注的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)本身也遇到了發(fā)展瓶頸。

就在業(yè)界寄望2025年成為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展“元年”之際，這個(gè)曾經(jīng)現(xiàn)象級(jí)的產(chǎn)品卻再度遭遇質(zhì)疑聲浪。由于DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，不少保險(xiǎn)從業(yè)者甚至斷言“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)以后會(huì)變雞肋”的論調(diào)一度刷屏。

引發(fā)這一判斷的根源在于醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的沖擊。DRG/DIP改革后，公立醫(yī)院對(duì)每個(gè)病種實(shí)行“打包付費(fèi)”，有強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)控制成本，“廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)保策略下患者總體住院費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。

對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)而言，這意味著被保險(xiǎn)人更難達(dá)到1萬(wàn)元的年度免賠額門(mén)檻。

許多以往需要自費(fèi)的大額醫(yī)療支出，如今要么被醫(yī)保壓降，要么通過(guò)集中采購(gòu)降價(jià)甚至納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

大量常見(jiàn)病住院花費(fèi)被定額標(biāo)準(zhǔn)封頂后，患者從商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)獲得報(bào)銷(xiāo)的空間自然縮小。這直接導(dǎo)致不少投保人覺(jué)得百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“用處不大”，保障作用大打折扣。

此外，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的高免賠額和低賠付率也使消費(fèi)者獲得感不足。傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)多設(shè)1萬(wàn)元免賠且不含普通門(mén)診，導(dǎo)致理賠件數(shù)占比（獲賠率）偏低，整體賠付率一直較低。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，132家險(xiǎn)企披露的2024年短期健康險(xiǎn)（含醫(yī)療險(xiǎn)）綜合賠付率中值僅約40%，低于成熟市場(chǎng)50%-80%的合理區(qū)間。不到四成的平均賠付率意味著每100元保費(fèi)只有不足40元用于賠付，消費(fèi)者“交多賠少”，難言滿意。

健康險(xiǎn)賠付率間的參差也較大。北京工商大學(xué)保險(xiǎn)系副系主任宋占軍告訴界面新聞，市場(chǎng)上頭部公司短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率一般在60%或以上，如新華人壽70.4%，人保健康57.84%。從這個(gè)指標(biāo)來(lái)看，我國(guó)健康險(xiǎn)的賠付率并不低，反映了商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)了積極的賠付責(zé)任。一些公司健康險(xiǎn)還屬于起步階段，通過(guò)核保篩選的優(yōu)質(zhì)客戶尚未進(jìn)入出險(xiǎn)周期，因而賠付率暫時(shí)會(huì)比較低。

不過(guò)值得一提的是，頭部公司賠付率和承保利潤(rùn)雙高。以人保財(cái)險(xiǎn)為例，2024年，其意外傷害及健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入約1012億元，業(yè)務(wù)規(guī)模僅次于車(chē)險(xiǎn)，位居第二。該業(yè)務(wù)綜合賠付率為62.1%，實(shí)現(xiàn)承保利潤(rùn)2.42億元。

但2024年，在50多家布局健康險(xiǎn)的財(cái)險(xiǎn)公司中，近40家公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保虧損，占比約七成，多數(shù)為中小險(xiǎn)企。

北京聯(lián)合大學(xué)金融系教師楊澤云向界面新聞表示，短期健康險(xiǎn)由于單筆保單價(jià)格低，而保險(xiǎn)產(chǎn)品又由于其特殊性，消費(fèi)者較少主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)。保險(xiǎn)公司為了獲得業(yè)務(wù)，要么通過(guò)向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費(fèi)用獲得業(yè)務(wù)，要么通過(guò)個(gè)人或者專(zhuān)業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下，保險(xiǎn)公司為了可持續(xù)經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，只有降低綜合賠付率。此外，保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)掌握得有限，產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠精準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)定價(jià)。此時(shí)，為了降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，則會(huì)提高定價(jià)，最終使得綜合賠付率較低。

更嚴(yán)峻的是，在“雞肋”論調(diào)甚囂塵上之時(shí)，部分消費(fèi)者可能對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)生觀望情緒。雖然業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)作為“有錢(qián)治病”的基礎(chǔ)保障配置依然必要，特別是推出0免賠版后對(duì)接醫(yī)保仍有意義。

但可以預(yù)見(jiàn)，如果商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)法真正提高理賠觸達(dá)率和用戶體驗(yàn)，其增長(zhǎng)勢(shì)頭將難以重拾往日輝煌。中高端醫(yī)療險(xiǎn)雖被寄予厚望，卻因市場(chǎng)基礎(chǔ)薄弱短期內(nèi)難以彌補(bǔ)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)增速放緩的真空。

因此，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)突破，亟需在產(chǎn)品價(jià)值和服務(wù)供給上尋求新的發(fā)力點(diǎn)。

從“賠錢(qián)工具”到健康管理

商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)也開(kāi)始反思過(guò)去產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的短板。比如百萬(wàn)醫(yī)療中，萬(wàn)元免賠額讓不少消費(fèi)者難以觸達(dá)理賠門(mén)檻，賠付率偏低導(dǎo)致“交多賠少”，獲得感不足，因此一萬(wàn)元以下按比例理賠的“0免賠”產(chǎn)品逐漸興起。

騰訊微保產(chǎn)品負(fù)責(zé)人向界面新聞表示，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的有關(guān)“降低免賠額”設(shè)計(jì)本質(zhì)是滿足不同用戶群體的風(fēng)險(xiǎn)保障需要。部分用戶更關(guān)注高杠桿的大病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，而另一部分用戶期望有更全面的保障，不僅覆蓋大額醫(yī)療支出，還希望覆蓋日常小額醫(yī)療支出。因此該公司的產(chǎn)品采用“主險(xiǎn)責(zé)任+可選責(zé)任”模塊化設(shè)計(jì)，既保留醫(yī)療險(xiǎn)的普惠性，又能通過(guò)靈活組合滿足差異化需求。

眾安則大膽切入帶病群體，推出“爆款”眾民保中高端醫(yī)療險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“眾民?！保?，對(duì)一般既往癥均可?？少r。讓長(zhǎng)期遭受高血壓、糖尿病、各類(lèi)結(jié)節(jié)等慢性病困擾的患者，看到了獲得商業(yè)醫(yī)保保障的希望。

有健康險(xiǎn)從業(yè)人士向界面新聞表示，本身眾安因?yàn)楫a(chǎn)品是互聯(lián)網(wǎng)渠道，吸引的客戶都較為年輕，且按月繳費(fèi)導(dǎo)致一些客戶交不滿一年就不再續(xù)了，所以賠付率只有30%。這從一定程度上給了眾安開(kāi)拓既往癥人群保險(xiǎn)的空間。

在產(chǎn)品之外，醫(yī)療險(xiǎn)不應(yīng)再被動(dòng)充當(dāng)“賠錢(qián)工具”，而要主動(dòng)參與醫(yī)療資源配置、提升服務(wù)效率，成為醫(yī)療體系的有機(jī)組成部分。

有健康險(xiǎn)從業(yè)人士向界面新聞表示，僅就醫(yī)療險(xiǎn)而言，早期其核心功能在于解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題；而當(dāng)下，核心在于解決醫(yī)療資源問(wèn)題。各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品正朝著愈發(fā)結(jié)構(gòu)化的方向發(fā)展。實(shí)際上，金融產(chǎn)品本身缺乏壁壘，因其不具備專(zhuān)利屬性，極易被模仿，而產(chǎn)品走向結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵，在于不同企業(yè)能夠結(jié)合自身資源、整合多元能力，進(jìn)而為客戶解決實(shí)際問(wèn)題。

“未來(lái)，是否有可能通過(guò)更高效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，以及理賠環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)更低成本、更高杠桿率，同時(shí)讓客戶享有一系列綜合服務(wù)。此外，核保環(huán)節(jié)也將成為產(chǎn)品的重要競(jìng)爭(zhēng)因素?！痹撊耸勘硎?。

騰訊微保產(chǎn)品負(fù)責(zé)人向界面新聞表示，當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)的附加服務(wù)需從“資源堆砌”轉(zhuǎn)向“關(guān)鍵場(chǎng)景破局”。用戶的核心訴求并非服務(wù)數(shù)量，而是“在就醫(yī)痛點(diǎn)環(huán)節(jié)獲得確定性支持”。

“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的核心價(jià)值在于‘以靈活的產(chǎn)品形態(tài)，填補(bǔ)用戶未被滿足的醫(yī)療支出缺口’。未來(lái)，行業(yè)需持續(xù)關(guān)注醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、用戶行為變遷與保障需求的精準(zhǔn)匹配，而非單一支付規(guī)則的變化。”該負(fù)責(zé)人告訴界面新聞。

新一代醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品正廣泛嵌入健康管理和醫(yī)療增值服務(wù)，通過(guò)“治未病”降低賠付和提升客戶體驗(yàn)。據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，目前一些主打“重服務(wù)”的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品在健康管理上的投入已占凈保費(fèi)的20%上限。保險(xiǎn)+健康服務(wù)模式的創(chuàng)新，不僅滿足了帶病人群的管理需求，也有助于將理賠壓力轉(zhuǎn)化為前端服務(wù)動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與客戶的雙贏。

安盛天平首席市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)官戴思遠(yuǎn)則認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司的價(jià)值對(duì)于客戶而言，是從保險(xiǎn)賠付者到健康陪伴者。對(duì)于院方來(lái)說(shuō)，應(yīng)該成為鏈條閉環(huán)的效率提升者，作醫(yī)療服務(wù)生態(tài)的建設(shè)者，運(yùn)用保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力、風(fēng)控能力，更好地幫助醫(yī)院。

這意味著商業(yè)保險(xiǎn)公司要從過(guò)去單純理賠賠付的角色，轉(zhuǎn)型為醫(yī)療健康管理的“參與者”和患者的“陪伴者”。

有大型險(xiǎn)企戰(zhàn)略部人士告訴界面新聞，保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合已經(jīng)到了非常深入、實(shí)用的地步，進(jìn)一步結(jié)合，保險(xiǎn)就可能在中國(guó)“管理式醫(yī)療”里面起主導(dǎo)作用。最直接的動(dòng)力，是現(xiàn)在醫(yī)保資金吃緊，保險(xiǎn)作為支付端具備和醫(yī)療系統(tǒng)互換資源的實(shí)力，這就給保險(xiǎn)在生態(tài)端控費(fèi)提供了條件。所以，之前一直阻礙“管理式醫(yī)療”發(fā)展的藩籬有可能被打破，從而讓本土的“管理式醫(yī)療”發(fā)展起來(lái)。

高光作品《也曾把你烙心間》,感覺(jué)有被吸引到!

喬笙笙愛(ài)程俞北，喬程兩家都知道_|。程俞北心里卻只有喬笙笙同父異母的妹妹喬欣悅——-。半年前，喬笙笙被設(shè)計(jì)和程俞北共度一夜的新聞傳遍網(wǎng)絡(luò)，而且，因這一夜喬笙笙還懷上了程俞北的孩子，為兩家顏面著想，長(zhǎng)輩們逼著他們結(jié)了婚。喬笙笙愛(ài)了程俞北十年，盡管知道是陷阱，她也心甘情愿地跳了。然而，她的癡心以對(duì)，沒(méi)能換來(lái)男人的垂憐。反而讓他更厭惡 他睚眥欲裂地對(duì)喬笙笙大吼：“把手機(jī)還給我！悅悅要有意外，我絕饒不了你！”喬笙笙走過(guò)去，按住話筒，神色漠然：“我不會(huì)去救他，也不會(huì)讓你去，不如我們來(lái)賭一賭，就賭她今晚到底會(huì)不會(huì)出意外，如何？”“瘋子！你這個(gè)瘋子！”程俞北嘶聲大叫，拼命掙扎。“喬欣悅，你在玩自殺是嗎？那你就死去好了|——?！眴踢€有呢？

喬笙笙做夢(mèng)也想不到,自己有一天竟會(huì)愛(ài)上男友的好兄弟陸淮之

陸淮之依舊如往常那般對(duì)她關(guān)懷備至，詢問(wèn)她的行蹤，話語(yǔ)間流露出十足的平常，仿佛兩人之間未曾有過(guò)任何波折。喬笙笙心想，他似乎比自己更迅速地適應(yīng)了兩人角色的更迭_。經(jīng)過(guò)一番深思熟慮，喬笙笙最終決定回歸，準(zhǔn)備以平和的心態(tài)面對(duì)兩人之間新生的關(guān)系。她無(wú)論如何也未曾料到，陸淮之并非真正想通了兩人之間的糾葛，反而似乎到此結(jié)束了？。
喬笙笙正對(duì)著鏡子里熟悉的男人臉發(fā)怔，外面響起自己曾經(jīng)的女聲，“喬笙笙，你給我滾出來(lái)，把我的身體還給我！”喬笙笙微愣。程俞北也重生了，重生到了她的身體里？喬笙笙再次看向鏡子，又想起那團(tuán)從自己身體里剝離出去的骨血。那是她的孩子，都不曾出世，就被他活生生扼殺。那個(gè)孩子被分成一塊一塊從她體內(nèi)剝離時(shí)，..