來源：中保新知
金融監(jiān)管總局于7月26日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年商業(yè)健康險(xiǎn)累計(jì)總保費(fèi)收入6223億元，同比增長(zhǎng)2.3%。其中，人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為4614億元，同比僅增0.15%，增長(zhǎng)近乎停滯，預(yù)計(jì)重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)規(guī)模下滑是主要原因；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為1609億元，同比增長(zhǎng)9.1%，保持較高增速。
幾乎與此同時(shí)，金融監(jiān)管總局召開2025年兩會(huì)重點(diǎn)建議提案座談會(huì)，專題研究健康險(xiǎn)。與會(huì)代表委員認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大健康險(xiǎn)覆蓋面，提升服務(wù)保障水平，尊重健康險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律，優(yōu)化健康險(xiǎn)政策環(huán)境；規(guī)范惠民保發(fā)展，推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保信息共享，向保險(xiǎn)公司提供必要的醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持；盡快實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，更好地提升人民群眾的體驗(yàn)感和獲得感；助力醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展等。
十年高增長(zhǎng)
持續(xù)遇瓶頸？
瑞士再保險(xiǎn)和太平洋保險(xiǎn)聯(lián)合出版的《中國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)與展望》報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）顯示，過去十年，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模實(shí)現(xiàn)了高速增長(zhǎng)。從2014年的1587億元增長(zhǎng)至2024年的9773億元，年均復(fù)合增速達(dá)到20%。健康險(xiǎn)占中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)比例由8%提升至17%，保費(fèi)GDP占比由0.2%提升至0.7%，保險(xiǎn)密度由116元提升至694元，保障程度顯著增強(qiáng)。同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付也從2014年的571億元增長(zhǎng)至2023年的3831億元，賠付占衛(wèi)生總支出的比重由1.6%增長(zhǎng)到4.2%，在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的重要性日益凸顯。
然而，自2019年起，健康險(xiǎn)保費(fèi)增速開始呈現(xiàn)放緩趨勢(shì)。2022年至今，雖有一定反彈，但仍未恢復(fù)至疫情前水平，2025年上半年的健康險(xiǎn)保費(fèi)數(shù)據(jù)延續(xù)了這一態(tài)勢(shì)?！秷?bào)告》指出，當(dāng)前中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)面臨著多方面挑戰(zhàn)。宏觀環(huán)境上，經(jīng)濟(jì)增速放緩與居民收入預(yù)期減弱，使得消費(fèi)者削減非剛性支出，健康險(xiǎn)整體市場(chǎng)需求下降；利率下行加劇重疾險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利差損風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)環(huán)境方面，政策性保險(xiǎn)（惠民保）與醫(yī)療險(xiǎn)同屬費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，其低保費(fèi)、不限年齡和健康狀態(tài)的“普惠性”及政府背書效應(yīng)，對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)形成一定沖擊。
在此背景下，專業(yè)健康險(xiǎn)公司表現(xiàn)值得關(guān)注。中國(guó)人保健康官微最新信息顯示，該公司上半年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)406.5億元，同比增長(zhǎng)12.2%。健康險(xiǎn)保費(fèi)增速21.7%，大幅超越人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)平均增速，持續(xù)領(lǐng)跑市場(chǎng)。
重疾險(xiǎn)乏力
中高端補(bǔ)位？
7月25日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的最新一期普通型人身保險(xiǎn)產(chǎn)品預(yù)定利率研究值為1.99%。根據(jù)金融監(jiān)管總局1月份發(fā)布的《關(guān)于建立預(yù)定利率與市場(chǎng)利率掛鉤及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制有關(guān)事項(xiàng)的通知》，人身險(xiǎn)產(chǎn)品預(yù)定利率下調(diào)機(jī)制已觸發(fā)。同日，國(guó)壽、平安、太平洋等多家壽險(xiǎn)公司發(fā)布公告，調(diào)整新備案保險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率最高值，普通型保險(xiǎn)產(chǎn)品預(yù)定利率最高值為2%，分紅型保險(xiǎn)產(chǎn)品預(yù)定利率最高值為1.75%，萬能型保險(xiǎn)產(chǎn)品最低保證利率最高值為1%，9月1日起生效。
有精算師分析認(rèn)為，對(duì)于終身重疾險(xiǎn)這類保障型產(chǎn)品，預(yù)定利率每下調(diào)0.5%，保費(fèi)就會(huì)上漲15%—20%，因?yàn)轭A(yù)定利率的下降意味著保險(xiǎn)公司給客戶提供的投資收益補(bǔ)貼下降，客戶需要自付的保費(fèi)就要變多。由于少兒的保障期限更長(zhǎng)，預(yù)定利率下調(diào)對(duì)長(zhǎng)期保障的影響更為顯著，少兒重疾險(xiǎn)漲幅可能更為明顯。
泰康長(zhǎng)壽時(shí)代研究院在年初發(fā)布的《健康險(xiǎn)2025展望報(bào)告》中指出，重疾險(xiǎn)已階段性完成其在中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展中的歷史使命，隨著行業(yè)銷售人力探底，重疾險(xiǎn)難以找回過去的增長(zhǎng)動(dòng)力。
與此同時(shí)，隨著中國(guó)居民健康意識(shí)和保險(xiǎn)認(rèn)知的提升，以及中等收入群體的日益擴(kuò)大，居民對(duì)醫(yī)療保障需求正從基礎(chǔ)治療向高質(zhì)量服務(wù)升級(jí)?！秷?bào)告》認(rèn)為，基本醫(yī)保主要解決醫(yī)療需求的基本治療性問題，而商業(yè)健康險(xiǎn)則應(yīng)側(cè)重于為群眾的改善性、便捷性、舒適性健康醫(yī)療需求提供更為多元化的保障。
在此背景下，中高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)逐漸升溫。8月1日，太平洋壽險(xiǎn)即將上市其首款中高端醫(yī)療險(xiǎn)“尊享百萬”，該產(chǎn)品讓客戶能夠尊享公立特需/國(guó)際部和優(yōu)質(zhì)私立醫(yī)院的醫(yī)療資源，覆蓋質(zhì)子重離子等治療項(xiàng)目，并提供先醫(yī)后付、健康管理等貼心服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療自由與品質(zhì)健康的升級(jí)體驗(yàn)。太平洋健康險(xiǎn)也在今年5月正式推出“藍(lán)醫(yī)保中高端”品牌及全新產(chǎn)品，包括藍(lán)醫(yī)保?中高端醫(yī)療險(xiǎn)（特需直付）和藍(lán)醫(yī)保?中高端少兒長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（0免賠），深度整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、拓寬保障邊界，讓更多人以低成本體驗(yàn)“特需自由”。
京東安聯(lián)保險(xiǎn)推出的卓越全球高端醫(yī)療險(xiǎn)（2025）包含全新的“京ME計(jì)劃”，不僅可以在指定公立及私立醫(yī)院就醫(yī)直付，更將惡性腫瘤（重度）的全球治療保障作為標(biāo)配，突破地域限制，直連美國(guó)妙佑國(guó)際醫(yī)療（MayoClinic）等頂尖機(jī)構(gòu)，從多學(xué)科會(huì)診到海外就醫(yī)全程支持，顯著提升重癥患者的資源可及性。
華泰證券《醫(yī)改背景下的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展機(jī)遇》研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照2022年6500萬個(gè)人所得稅納稅人群體計(jì)算，中高端醫(yī)療險(xiǎn)潛在目標(biāo)客群可達(dá)1億人，若滲透率達(dá)到10%—30%，件均保費(fèi)按照每年3500元計(jì)算，市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到350億至1050億元。
而方正證券數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)2023年至2030年，中高端醫(yī)療險(xiǎn)年復(fù)合增長(zhǎng)率可維持在25%—30%，遠(yuǎn)超醫(yī)療險(xiǎn)12.5%的整體增幅。
戰(zhàn)略機(jī)遇+轉(zhuǎn)型攻堅(jiān)
如何練好內(nèi)功求發(fā)展？
為落實(shí)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，推動(dòng)創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求，目前國(guó)家醫(yī)保局已啟動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄申報(bào)、評(píng)審工作，共有超過100個(gè)藥品申報(bào)了創(chuàng)新藥目錄。下一步，醫(yī)保部門將按程序做好后續(xù)工作。
近日，國(guó)家醫(yī)保局召開第三場(chǎng)醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械系列座談會(huì)。包括保險(xiǎn)公司在內(nèi)的金融機(jī)構(gòu)與24家國(guó)家實(shí)驗(yàn)室、高?？蒲袡C(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、地方政府代表，圍繞“醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)創(chuàng)新藥研發(fā)和上市后真實(shí)世界研究”主題進(jìn)行深入交流。
金融監(jiān)管部門通過完善政策框架、優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制等方式，為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境，并修訂了《健康保險(xiǎn)管理辦法》。2024年9月，保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”明確提出，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。
“政策引導(dǎo)和市場(chǎng)需求下，商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)能夠通過不同層次的產(chǎn)品體系，廣泛覆蓋各類創(chuàng)新藥。”某大型人身險(xiǎn)公司總精算師表示。
近日，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在北京啟動(dòng)運(yùn)行。截至7月上旬，人保壽險(xiǎn)、中郵保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽的部分團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)已支持“快賠”服務(wù)，長(zhǎng)城人壽、中國(guó)平安的部分團(tuán)體健康保障產(chǎn)品則實(shí)現(xiàn)“直賠”功能。專家指出，隨著人口老齡化進(jìn)程加快、慢性病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，加之體檢與診療技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，帶病體人群的補(bǔ)充保障需求正日益增長(zhǎng)。而以普惠保險(xiǎn)理念開發(fā)帶病體健康險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司需獲取海量醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，以此設(shè)定合理的風(fēng)險(xiǎn)閾值。國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能，既能幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)、更普惠的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品，也為“北京模式”下醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的市場(chǎng)化應(yīng)用拓展更大空間。
北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處處長(zhǎng)朱衛(wèi)國(guó)表示，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)感受到商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)值，進(jìn)而更好發(fā)揮商保在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，未來需重點(diǎn)在兩方面發(fā)力。一方面，推動(dòng)權(quán)威醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)與保險(xiǎn)公司深度交流合作，開發(fā)更多針對(duì)不同病種的個(gè)性化保險(xiǎn)產(chǎn)品，填補(bǔ)當(dāng)前市場(chǎng)在這一領(lǐng)域的空白；另一方面，在政策層面將商保因素充分納入醫(yī)保DRG/DIP支付改革考量，積極探索創(chuàng)新模式，例如針對(duì)創(chuàng)新藥械、新技術(shù)等，建立除外支付機(jī)制或多方共付機(jī)制，以更適配醫(yī)療領(lǐng)域的新需求。
一位健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人也提到，隨著DRG/DIP支付方式改革和分級(jí)診療制度的推進(jìn)，未來一些超出基本醫(yī)保目錄的藥品、治療項(xiàng)目，將更多由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)。為此，保險(xiǎn)業(yè)必須“練好內(nèi)功”，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)到理賠服務(wù)、風(fēng)控機(jī)制，再到示范條款、人才培養(yǎng)，建立起一套可持續(xù)、可復(fù)制的良性循環(huán)體系。
《報(bào)告》認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)正處于戰(zhàn)略機(jī)遇期與轉(zhuǎn)型攻堅(jiān)期疊加的關(guān)鍵階段。醫(yī)保與商保信息平臺(tái)“總對(duì)總”對(duì)接推動(dòng)數(shù)據(jù)深度融合，不僅助力保險(xiǎn)公司高效調(diào)用診療數(shù)據(jù)，更將通過定價(jià)數(shù)據(jù)智能分析為產(chǎn)品創(chuàng)新注入新動(dòng)能，推動(dòng)市場(chǎng)形成差異化競(jìng)爭(zhēng)格局。
據(jù)悉，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正在積極推進(jìn)制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的示范條款及保障責(zé)任范圍，不僅涵蓋創(chuàng)新藥，更是一個(gè)全覆蓋、多層次的藥品保障體系，有望年內(nèi)發(fā)布。
未來，隨著數(shù)據(jù)融合持續(xù)深化、服務(wù)體系不斷完善、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)穩(wěn)步推進(jìn)，中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)將以更精準(zhǔn)的產(chǎn)品和服務(wù)深度融入醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的體驗(yàn)感和獲得感，在守護(hù)民眾全生命周期健康的進(jìn)程中發(fā)揮更大作用。
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