韓曼謙

“十四五”醫(yī)保成績單發(fā)布，我國醫(yī)保事業(yè)提質(zhì)擴(kuò)面。

國務(wù)院新聞辦公室24日舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會。國家醫(yī)療保障局局長章軻表示，“十四五”全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出12.13萬億元，年均增速9.1%。此外，2024年度全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.27億人，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保覆蓋達(dá)1.9億人；跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率超過了90%；國家醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)了全國統(tǒng)一，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到了3159種。

（7月24日，國務(wù)院新聞辦公室在北京舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會。國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有關(guān)情況，并答記者問。圖片來源：新華社）

章軻表示，下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)管好用好醫(yī)保基金，在守護(hù)全體人民生命健康的同時，推動相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)。

中國政法大學(xué)副教授廖藏宜表示，當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩毫υ黾?，居民醫(yī)?；疬\(yùn)營處于緊平衡狀態(tài)，“十五五”期間將更加注重基金安全，加強(qiáng)對基金安全和風(fēng)險(xiǎn)的研判，在基金監(jiān)管方面要用好大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的精度和效率。

浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)教授戴衛(wèi)東接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時表示，雖然目前長期護(hù)理保險(xiǎn)制度（下稱“長護(hù)險(xiǎn)制度”）還未在全國推開，但各地都對這個政策落地有預(yù)期，“長護(hù)險(xiǎn)已經(jīng)到了應(yīng)該盡快推行全國統(tǒng)一制度的時候了，否則可能會面臨更大的制度轉(zhuǎn)軌成本”。

健全多層次醫(yī)療保障體系

“十四五”以來，醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面廣覆蓋。全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021?2024年，累計(jì)有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷，2024年是2020年的1.6倍。

1+3+N多層次醫(yī)療保障體系日益健全。具體來說，“1”是構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

一老一小得到呵護(hù)照顧。截至2025年6月，2.53億人參加生育保險(xiǎn)，基金累計(jì)支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次。優(yōu)化“出生一件事”，新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明就可以參保。截至2024年底1.9億人參加長護(hù)險(xiǎn)，妥善解決失能人員長期照護(hù)問題。將95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老人家在家門口就醫(yī)。

我國60歲以上人口占比已達(dá)20%，失能老人護(hù)理需求激增。長護(hù)險(xiǎn)制度主要是為了減輕老年人等喪失生活自理能力后的日常照料護(hù)理費(fèi)用和事務(wù)負(fù)擔(dān)，努力解決失能人員長期護(hù)理的后顧之憂。

國家醫(yī)保局副局長李滔介紹，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門，在2016年組織了15個城市開展長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，在2020年又將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至49個城市，目前還在持續(xù)擴(kuò)大范圍，參保群眾近1.9億人，累計(jì)籌集資金過千億元，支出超過850億元。試點(diǎn)地區(qū)探索形成了基本制度框架，積累了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)，長護(hù)險(xiǎn)制度綜合效應(yīng)正在逐步顯現(xiàn)。

戴衛(wèi)東表示，長護(hù)險(xiǎn)已經(jīng)到了應(yīng)該盡快推行全國統(tǒng)一制度的時候，頂層設(shè)計(jì)必須科學(xué)，明確籌資、待遇、服務(wù)等核心框架，并建立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制。其次，要加快培育照護(hù)市場，此外，試點(diǎn)地區(qū)需做好新老政策銜接。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管

近年來，國家醫(yī)療保障局在著力減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，也更加注重發(fā)揮醫(yī)保鼓勵、支持、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的作用，積極推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，目前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按病種付費(fèi)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基金支付實(shí)現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)、從被動付費(fèi)到主動付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)?；鹬С?.98萬億元，患者個人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。

一位資深人士對第一財(cái)經(jīng)記者表示，醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)?；?rdquo;三方初步共贏的同時，還有三大挑戰(zhàn)：醫(yī)療費(fèi)用增長與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間；改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但各種騙保行為、手段日益隱蔽化、團(tuán)伙化，使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨挑戰(zhàn)。

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，采取一系列強(qiáng)有力的監(jiān)管舉措，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治。聚焦欺詐騙保舉報(bào)線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)?；鹗褂霉芾盹L(fēng)險(xiǎn)較高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體，深入開展集中整治。今年1?6月，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?61.3億元。

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業(yè)化、隱蔽化、團(tuán)伙化。對此，國家醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時，開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點(diǎn)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金3.3億元。

深化藥品價(jià)格治理

藥品價(jià)格是社會各方面廣為關(guān)注的一個重大問題，目前除了麻醉和第一類精神藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)以外，其他藥品都是由企業(yè)自主定價(jià)，通過市場競爭形成。實(shí)踐中，一些企業(yè)濫用自主定價(jià)權(quán)，通過醫(yī)療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

國家醫(yī)保局副局長施子海表示，旗幟鮮明支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持市場決定價(jià)格的改革方向，尊重企業(yè)自主定價(jià)權(quán)，同時更好發(fā)揮政府作用，提升藥品價(jià)格治理能力，維護(hù)正常的市場秩序。

2018年以來，國家層面已經(jīng)開展了10批藥品集采，覆蓋了435種藥品；地方也相繼開展了省級和省際聯(lián)盟集采，形成了協(xié)同補(bǔ)充的工作格局。

施子海表示，實(shí)踐證明，集采是治理價(jià)格虛高的有效途徑，推動了行業(yè)秩序逐步規(guī)范，降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)群眾用藥質(zhì)量和可及性的整體提升，“近期，第11批集采工作已經(jīng)啟動，我們堅(jiān)持‘穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷’的原則，研究優(yōu)化了具體的采購規(guī)則”。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，優(yōu)化集采政策提出，不再簡單選用最低報(bào)價(jià)為錨點(diǎn)，將改善過去內(nèi)卷到“地板價(jià)”的問題，同時照通用名報(bào)量，集采不再進(jìn)行“一刀切”，更加尊重臨床用藥習(xí)慣。

針對日常監(jiān)測、部門移交問題線索和群眾反映強(qiáng)烈的價(jià)格異常藥品，國家醫(yī)保局通過價(jià)格核查、價(jià)格約談、公開問詢、信用評價(jià)等措施，督促企業(yè)規(guī)范價(jià)格行為，壓縮流通環(huán)節(jié)過高加價(jià)，降低虛高價(jià)格。目前已經(jīng)推進(jìn)了8批藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置，督促566家企業(yè)調(diào)整了726個藥品品規(guī)的價(jià)格。

施子海表示，作為醫(yī)藥價(jià)格主管部門，國家醫(yī)保局始終主張企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實(shí)信用的原則進(jìn)行自主定價(jià)，堅(jiān)決反對不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)等不正當(dāng)價(jià)格行為，也希望社會各界隨時向醫(yī)保部門反映異常高價(jià)藥品線索，愿與社會各方共同推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，確保人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。

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