方婉菁

隨著大模型技術(shù)的興起，AI醫(yī)療實(shí)踐邁入了PK“場(chǎng)景與生態(tài)”能力的下半場(chǎng)。

近日，世界人工智能大會(huì)（WAIC）在上海舉行，AI圈頂流匯聚于此。一個(gè)愈發(fā)清晰的趨勢(shì)已然浮現(xiàn)：AI的的主戰(zhàn)場(chǎng)，正從大模型參數(shù)競(jìng)賽，轉(zhuǎn)向深入產(chǎn)業(yè)一線、尋求價(jià)值落地，解決真實(shí)問題。

“AI+醫(yī)療健康”，是此次WAIC的核心板塊之一。如今行業(yè)討論的焦點(diǎn)已不再是模型跑分的高低，而是AI如何切實(shí)地賦能診療、支付、新藥研發(fā)等真實(shí)場(chǎng)景，并完成商業(yè)化閉環(huán)。

醫(yī)療體系中，長(zhǎng)期存在一個(gè)被稱為“醫(yī)療不可能三角”的結(jié)構(gòu)性困境：高質(zhì)量服務(wù)、廣覆蓋人群與低成本共計(jì)，三者難以兼得。然而，隨著AI和大數(shù)據(jù)能力的加速成熟，產(chǎn)業(yè)平臺(tái)的場(chǎng)景理解力不斷增強(qiáng)，打破三角桎梏、推動(dòng)醫(yī)療支付、動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)療資源的重構(gòu)，為大眾提供更高質(zhì)量的普惠醫(yī)療，未來有望成為可能。

值得注意的是，在這場(chǎng)產(chǎn)業(yè)變革中，兼具技術(shù)整合能力與場(chǎng)景理解力的產(chǎn)業(yè)平臺(tái)公司正在嶄露頭角。以醫(yī)療支付環(huán)節(jié)為例，總部位于上海的科技醫(yī)藥多元支付平臺(tái)型公司鎂信健康正嘗試將AI作為重構(gòu)醫(yī)療支付生態(tài)的“底層操作系統(tǒng)”，從理賠等硬核場(chǎng)景切入，部署AIAgent集群，逐漸實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”三方價(jià)值鏈的重構(gòu)。

“今年WAIC將AI+醫(yī)療健康推向舞臺(tái)中心，意味著大模型技術(shù)到了產(chǎn)業(yè)落地階段。對(duì)企業(yè)來說，AI能否助力效率提升、成本優(yōu)化、生態(tài)共贏，顯得至關(guān)重要。只有當(dāng)技術(shù)扎根于場(chǎng)景、服務(wù)于人，才可能真正兌現(xiàn)‘智能時(shí)代同球共濟(jì)’的愿景?！辨V信健康副總裁、戰(zhàn)略創(chuàng)新部負(fù)責(zé)人瞿育綺在WAIC現(xiàn)場(chǎng)表示。

當(dāng)前，在基本醫(yī)保與商保加速融合的背景下，行業(yè)正密切關(guān)注如何通過AI破解醫(yī)療支付體系的結(jié)構(gòu)性矛盾？鎂信健康打造的“AI+醫(yī)療支付”智能新基建，又將怎樣完成從數(shù)據(jù)融合、模型迭代到場(chǎng)景驗(yàn)證的閉環(huán)飛輪？

01.當(dāng)AI從“炫技”走向“基建”

數(shù)字化、智能化，是醫(yī)療賽道技術(shù)演進(jìn)的趨勢(shì)之一。過去十年間，AI+醫(yī)療健康的探索也一直在進(jìn)化，從單點(diǎn)突破走向系統(tǒng)整合。AI醫(yī)學(xué)影像、輔助診斷階段，企業(yè)積極刷新自家算法在國(guó)際權(quán)威競(jìng)賽上的評(píng)分，在識(shí)別肺結(jié)節(jié)、冠心病等單點(diǎn)任務(wù)上，與人類醫(yī)生“卷”速度與精度。

很快，行業(yè)便意識(shí)到僅有算法能力，很難形成商業(yè)閉環(huán)。競(jìng)爭(zhēng)隨即進(jìn)入到爭(zhēng)奪數(shù)據(jù)與合規(guī)的階段，企業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)從“跑分”，轉(zhuǎn)向了誰(shuí)能與更多三甲醫(yī)院合作，獲取高質(zhì)量、精標(biāo)注的數(shù)據(jù)，以及誰(shuí)能率先拿到國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證。這是AI產(chǎn)品入院和商業(yè)化必不可少的“資格證”。

然而在醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)療支付進(jìn)入深水區(qū)的時(shí)代，停留在輔助診斷階段的AI工具，即便擁有了入場(chǎng)券，仍難以融入診療流程，更無(wú)法系統(tǒng)解決醫(yī)療體系的效率與成本難題。于是，隨著大模型技術(shù)的興起，AI醫(yī)療實(shí)踐邁入了PK“場(chǎng)景與生態(tài)”能力的下半場(chǎng)。競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)，不再是單一工具的優(yōu)劣，而是誰(shuí)能將AI貫穿患者就醫(yī)的全流程，從診前、診中到診后，直至最終的支付。

支付，是驗(yàn)證醫(yī)療AI商業(yè)模式、形成價(jià)值閉環(huán)的關(guān)鍵。因此，將AI能力沉淀為穩(wěn)定、公平、可規(guī)模化調(diào)用的“基礎(chǔ)設(shè)施”，去賦能這一這個(gè)核心場(chǎng)景，成為不不容忽視的必然選擇。

02.AI革命進(jìn)軍醫(yī)療支付

多年來，在醫(yī)療支付的鏈條上，患者、藥企和保險(xiǎn)公司三方，各自面臨著難解的挑戰(zhàn)。對(duì)患者而言，藥費(fèi)高昂、理賠繁瑣，讓不少家庭“因病致貧、因病返貧”；藥企端，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的研發(fā)周期后，還面臨新藥準(zhǔn)入和商業(yè)化難的困境；保險(xiǎn)公司，則在營(yíng)銷理賠成本高、風(fēng)控精細(xì)化不足等泥潭中掙扎。

醫(yī)藥、保險(xiǎn)行業(yè)的認(rèn)知壁壘極高，面臨信息不對(duì)稱的問題，再疊加數(shù)據(jù)孤島，保司和單個(gè)藥企之間往往難以高效互動(dòng)。因此，市場(chǎng)需要能夠串聯(lián)起各方的多元支付平臺(tái)，既具備藥品供應(yīng)鏈管理能力，又能為患者設(shè)計(jì)多元支付方案、支持保司產(chǎn)品銷售創(chuàng)新，來打通“醫(yī)藥險(xiǎn)”產(chǎn)業(yè)斷點(diǎn)。

在這樣的行業(yè)呼喚中，一批具備跨領(lǐng)域整合能力的平臺(tái)型企業(yè)開始嶄露頭角，它們?cè)噲D以技術(shù)為紐帶、以生態(tài)為支撐，填補(bǔ)“醫(yī)藥險(xiǎn)”協(xié)同的空白。鎂信健康便是其中的探索者與實(shí)踐者。

自2017年成立以來，鎂信健康便錨定這一方向，如今規(guī)模效應(yīng)初顯。據(jù)其6月30日發(fā)布的招股書顯示，截至去年底，平臺(tái)已累計(jì)服務(wù)超過160萬(wàn)名患者，相關(guān)總醫(yī)療支付額（GPV）達(dá)到397億元；合作保司超過90家，服務(wù)支持的保單數(shù)量約3.93億份；合作藥企超過140家，其中包括全球前20大藥企中的90%。

在收入規(guī)模擴(kuò)大的同時(shí)，鎂信健康的營(yíng)銷開支等卻顯著降低，這其中離不開其AI智能中樞的建設(shè)。在鎂信內(nèi)部，這套名為“mind42.ai”的AI中樞平臺(tái)，被定義為協(xié)同醫(yī)-藥-險(xiǎn)生態(tài)的底層操作系統(tǒng)。

“從2024年開始，鎂信健康嘗試全面打通醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，包括保險(xiǎn)端從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)控、銷售到運(yùn)營(yíng)理賠的全流程，患者服務(wù)端的健康管理、數(shù)據(jù)價(jià)值應(yīng)用等?！宾挠_介紹道，“目前，在理賠、客服等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，我們已經(jīng)找到了智能體的應(yīng)用場(chǎng)景。雖然現(xiàn)在還比較初級(jí)，但未來隨著更多智能體的完善，我們希望通過智能中樞平臺(tái)mind42.ai，進(jìn)行統(tǒng)一任務(wù)調(diào)度，打通長(zhǎng)價(jià)值鏈的各個(gè)節(jié)點(diǎn)。”

醫(yī)療支付的決策鏈條復(fù)雜，需要融合多領(lǐng)域知識(shí)體系。據(jù)招股書顯示，該AI智能中樞基于先進(jìn)開源模型自主開發(fā)的底座，已累計(jì)擁有3.85億條詳細(xì)理賠數(shù)據(jù)資產(chǎn)；集成了臨床醫(yī)學(xué)路徑、保險(xiǎn)條款、藥品適應(yīng)癥等垂直領(lǐng)域知識(shí)，構(gòu)建起醫(yī)療支付知識(shí)圖譜?！凹榷t(yī)藥又懂保險(xiǎn)”，讓AI推動(dòng)核心流程自動(dòng)化、提高決策效率成為可能。

在處理和調(diào)度數(shù)據(jù)的過程中，平臺(tái)開展的理賠、購(gòu)藥、健康管理等服務(wù)，又將繼續(xù)產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)反饋給AI模型進(jìn)行訓(xùn)練和優(yōu)化，以形成“數(shù)據(jù)飛輪”，讓mind42.ai模型更加智能，逐漸形成短期難以復(fù)制的壁壘。

“當(dāng)前，數(shù)據(jù)正在成為‘活水’，更具動(dòng)態(tài)價(jià)值。在醫(yī)療支付場(chǎng)景，保險(xiǎn)公司理賠都是事后理賠，但我們現(xiàn)在嘗試借助AI和大數(shù)據(jù)，讓它往‘事前預(yù)防、過程干預(yù)’走。比如針對(duì)慢病人群，我們可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)做健康管理干預(yù)，未來甚至做到動(dòng)態(tài)保險(xiǎn)定價(jià)?！宾挠_分享道。

03.AI智能體“抱團(tuán)作戰(zhàn)”

醫(yī)療支付本質(zhì)是金融問題，場(chǎng)景決策的容錯(cuò)率極低：多付，會(huì)增加保司和平臺(tái)的成本；少付，將導(dǎo)致患者利益受損。這種特殊性，決定了其對(duì)決策精準(zhǔn)度的要求遠(yuǎn)高于普通領(lǐng)域。

既往健康險(xiǎn)的賠付高度依賴多領(lǐng)域的專業(yè)協(xié)作：既需要擁有專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的工作人員對(duì)患者病歷、診療報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告等進(jìn)行細(xì)致審核，判斷就醫(yī)路徑的合理性，特別是一些適應(yīng)癥很新且狹窄的創(chuàng)新藥，需要極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷；同時(shí)還需要保險(xiǎn)專家解讀和匹配保險(xiǎn)復(fù)雜專業(yè)的保險(xiǎn)條款、風(fēng)控與合規(guī)專家把控風(fēng)險(xiǎn)。這種多角色協(xié)同的模式，雖能保障精準(zhǔn)度，卻也帶來了流程繁瑣、效率偏低的行業(yè)痛點(diǎn)。

這就對(duì)AI的決策能力提出嚴(yán)苛要求，它得“像醫(yī)學(xué)專家一樣理解診療邏輯，又要像保險(xiǎn)精算師一樣計(jì)算分?jǐn)傄?guī)則，還需像偵探一樣能識(shí)別欺詐”。顯然，傳統(tǒng)人工或單一通用型AI難以勝任這樣的復(fù)雜任務(wù)——這也讓AIAgent集群的價(jià)值得以凸顯：通過多個(gè)智能體“抱團(tuán)作戰(zhàn)”，能高效協(xié)同完成單一個(gè)體難以承載的綜合任務(wù)。

在這一思路下，當(dāng)前鎂信健康的AIAgent集群，正打造覆蓋“前端交互、中臺(tái)決策、后端履約”的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。mind42.ai則是智能體矩陣的“總指揮官”，會(huì)根據(jù)場(chǎng)景需求自動(dòng)調(diào)用對(duì)應(yīng)智能體，實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同。

在前端，C端用戶通過“Xiaofu智能助手”進(jìn)行交互，處理保險(xiǎn)條款查詢、藥品查找等客服內(nèi)容；在理賠與支付層，以“ClaimMaster理賠大師”為核心，用戶一鍵上傳資料，智能體便能自動(dòng)完成文檔分類、關(guān)鍵信息結(jié)構(gòu)化提取，并計(jì)算賠付金額。

鎂信健康Xiaofu智能助手

鎂信健康選擇“理賠”作為AIAgent的首發(fā)落地場(chǎng)景，絕非偶然。這一場(chǎng)景不僅因流程繁瑣、耗時(shí)過長(zhǎng)成為用戶體驗(yàn)的核心痛點(diǎn)，更因數(shù)據(jù)完整度高、操作環(huán)節(jié)可重復(fù)性強(qiáng)，與智能體的技術(shù)能力形成了高度適配。

“當(dāng)一位患者提交了理賠材料，傳統(tǒng)的方式是理賠人員要一張張查看審核，最多的理賠材料能有上千頁(yè)，普通的案子大概也有幾十頁(yè)材料。”瞿育綺解釋道，”但現(xiàn)在應(yīng)用理賠智能體后，用OCR識(shí)別加上多模態(tài)補(bǔ)償?shù)纫幌盗屑夹g(shù)，整體理賠時(shí)長(zhǎng)從原來約定的一天左右，最快可以提升到10分鐘內(nèi)。”

據(jù)介紹，目前在鎂信平臺(tái)，AI賦能的醫(yī)療審核覆蓋率達(dá)到60%，顯著解決了健康險(xiǎn)藥品理賠環(huán)節(jié)材料處理低效、病程分析粗放、條款解析滯后等難題。提升患者體驗(yàn)、減輕家庭墊資壓力的同時(shí)，也節(jié)省了鎂信的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。

未來，隨著AIAgent集群的任務(wù)處理更加成熟，鎂信用戶與多個(gè)AI智能體互動(dòng)的場(chǎng)景可能是這樣：當(dāng)一位用戶進(jìn)入平臺(tái)，詢問適合自己的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，Xiaofu會(huì)根據(jù)他的身體情況（健康體或帶病體），推薦相應(yīng)的保險(xiǎn)或多元支付產(chǎn)品。用戶購(gòu)置保險(xiǎn)后，需要理賠時(shí)，系統(tǒng)會(huì)調(diào)取ClaimMaster為他處理藥品賠付等需求。同時(shí)，后端的藥品配送管理系統(tǒng)（包括商保智慧云藥房的智能機(jī)器人），可完成藥品的拆盒分揀、配送。

基于其AI中臺(tái)能力和在智能體方面的探索，鎂信健康正嘗試將能力延伸至更多場(chǎng)景，如為慢病患者提供健康管理服務(wù)，幫助藥企進(jìn)行患者管理等。與客戶深度融合、提供更多增值服務(wù)，既是現(xiàn)有能力的自然拓展，也為開拓更多價(jià)值增長(zhǎng)點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。

04.醫(yī)療AI的邊界與未來

近期，招商銀行研究院指出：AI醫(yī)療支付正從“流程自動(dòng)化”向“風(fēng)控智能化”與“精算驅(qū)動(dòng)化”演進(jìn)。這不僅是效率的提升，更是對(duì)健康險(xiǎn)行業(yè)“風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)管理”邏輯的重塑。

這一判斷與鎂信健康的行業(yè)觀察不謀而合，其更敏銳地捕捉到技術(shù)平臺(tái)角色的深層轉(zhuǎn)變。瞿育綺表示：“醫(yī)療支付正從人工主導(dǎo)到智能驅(qū)動(dòng)升級(jí)，支付平臺(tái)有望變成‘制度參與者’，參與制定新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，比如支付流程、理賠規(guī)范，甚至藥品準(zhǔn)入方式等。未來，希望借助科技，推動(dòng)醫(yī)療資源分配從靜態(tài)錯(cuò)配轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)優(yōu)化?！?/p>

的確，更為個(gè)性精準(zhǔn)的AI醫(yī)療支付與健康管理，高度依賴“全鏈路數(shù)據(jù)”的打通，目前患者診療、用藥、醫(yī)保及日常健康數(shù)據(jù)等分散在不同領(lǐng)域的主體中。不過，國(guó)家醫(yī)保局正嘗試打通數(shù)據(jù)壁壘，探索向部分合規(guī)企業(yè)開放醫(yī)保數(shù)據(jù)的可能性，推動(dòng)數(shù)據(jù)互聯(lián)。這也為鎂信健康等多元化支付平臺(tái)提供了新的時(shí)代機(jī)遇。

不過，AI深度參與保險(xiǎn)定價(jià)與理賠決策的同時(shí)，也引發(fā)了業(yè)界對(duì)于數(shù)據(jù)黑箱、算法歧視等問題的擔(dān)憂。對(duì)于用戶而言，這些風(fēng)險(xiǎn)具體而切身：如果不透明的AI核保模型基于難以解釋的關(guān)聯(lián)性，判定某一慢病患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群而拒絕承保，那其便可能失去獲得保障的機(jī)會(huì)。

對(duì)此，在系統(tǒng)規(guī)劃之初，鎂信健康就對(duì)AI的嚴(yán)謹(jǐn)性、公平度進(jìn)行了設(shè)計(jì)。

首先，保證訓(xùn)練數(shù)據(jù)的海量、多樣與高質(zhì)量，專門處理可能產(chǎn)生偏見的數(shù)據(jù)，以消解其潛在影響。第二，堅(jiān)持關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的人工復(fù)核與介入，以消除AI幻覺帶來的影響。第三，保持決策鏈條的透明度及可追溯性。

“在后臺(tái)，我們的復(fù)核人員可以看到模型如何一步步做出決策，比如一位患者患有何種疾病、處于哪個(gè)階段、為何推薦此種藥物、是否排除了不合理用藥的可能性等，以此審核用藥合理性。此外，我們擁有嚴(yán)格的質(zhì)檢（QC）團(tuán)隊(duì)，每月會(huì)對(duì)AI處理的案例進(jìn)行細(xì)致的抽樣審核，以確保整個(gè)系統(tǒng)的可靠性?！?/p>

在瞿育綺看來，AI可以提升效率，但醫(yī)療服務(wù)始終需要人的溫度，像銷售環(huán)節(jié)的人情關(guān)懷，理賠環(huán)節(jié)需要人類專家的經(jīng)驗(yàn)來處理復(fù)雜問題、界定邊界等，這些都是技術(shù)無(wú)法替代的。

伴隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的推進(jìn)，未來AIAgent在醫(yī)療支付領(lǐng)域還可能有更豐富的暢想空間，包括跨機(jī)構(gòu)的“一站式”智能結(jié)算；為帶病體設(shè)計(jì)個(gè)性化保險(xiǎn)和支付方案等。

醫(yī)療支付的本質(zhì)，不應(yīng)是橫亙?cè)诨颊吲c健康之間的層層關(guān)卡，而該是守護(hù)生命尊嚴(yán)的安全墊。對(duì)這場(chǎng)AI支付革命的評(píng)判，不只是理賠時(shí)長(zhǎng)縮短了多少，更在于它為病痛中掙扎的家庭緩解了焦慮、帶去了安心。當(dāng)AI技術(shù)回歸服務(wù)本質(zhì)，才有可能讓“普惠醫(yī)療”和“價(jià)值醫(yī)療”更觸手可及。