陳耀德

歷時(shí)三十天，定位為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域基本法、綜合法的《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》（下稱“草案”）于近日結(jié)束向社會(huì)公開征求意見。從多方反饋來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充類保障制度是否應(yīng)納入總則并做專門規(guī)定，成為業(yè)界討論的焦點(diǎn)。

該草案于6月24日提請(qǐng)十四屆全國人大常委會(huì)第十六次會(huì)議首次審議，并于3日后在全國人大網(wǎng)上公開了全文，向全社會(huì)公開征求意見。

相較于2021年公開的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，草案在總則部分刪除了“國家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”的相關(guān)表述。根據(jù)草案，商業(yè)健康保險(xiǎn)、與醫(yī)療保障有關(guān)的慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

部分受訪業(yè)界人士認(rèn)為，草案聚焦基本醫(yī)保的籌資機(jī)制、權(quán)責(zé)劃分與基金監(jiān)管，將商業(yè)健康保險(xiǎn)視為配套制度而非核心組成部分，這反映《醫(yī)療保障法》本質(zhì)是為公民基本醫(yī)療保障立法，其性質(zhì)是國家法定醫(yī)療保障的法定化和制度化。與此同時(shí)，如果不對(duì)體系進(jìn)行界定，那么該法仍然只是各項(xiàng)制度的拼湊，難以發(fā)揮體系整合的作用。

受訪業(yè)界觀點(diǎn)還提出，作為醫(yī)保領(lǐng)域的第一部高位階法律，《醫(yī)療保障法》應(yīng)寫入多層次醫(yī)療保障制度以及商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的總體原則和制度框架，突破原有的社會(huì)保障法律制度的局限，給予行業(yè)更明確的發(fā)展方向和預(yù)期。

多專家建言立法完善多層次醫(yī)療保障制度框架

“多層次醫(yī)療保障制度框架還沒有在草案中得到充分顯現(xiàn)。”武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福在近日召開的第八屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新論壇上提出這一觀點(diǎn)。

他表示，相較于經(jīng)濟(jì)立法，社會(huì)立法的突出特點(diǎn)在于“立法先行”。如若在醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部高位階立法中沒有對(duì)于多層次醫(yī)療保障制度予以明確，未來醫(yī)保與商保的多層次發(fā)展可能面臨各行其是的問題。

根據(jù)2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

在此背景下，伴隨醫(yī)保基金收支壓力增加，公眾多層次健康需求增多以及醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展加快，國家醫(yī)保局自去年以來多次強(qiáng)調(diào)健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。

其中，“1”是構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助、工會(huì)職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

但由于我國目前在醫(yī)保領(lǐng)域缺乏一部綜合性法律，各制度間的銜接長(zhǎng)期面臨挑戰(zhàn)。“目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)的籌資規(guī)模已得到逐步提升，但這些補(bǔ)充保障的作用還沒有得到充分發(fā)揮，制約‘1+3+N’多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的關(guān)鍵堵點(diǎn)在于不同制度間的銜接與協(xié)同不足?！夺t(yī)療保障法》不是部門立法，而是國家立法，立法最重要的目的是要解決老百姓的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”一名曾參與草案相關(guān)研討的社保學(xué)者說。

但草案第二章“醫(yī)療保障體系”以“基本醫(yī)保+補(bǔ)充保障+醫(yī)療救助”三層架構(gòu)作為我國醫(yī)療保障制度框架的核心，其重點(diǎn)錨向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的功能整合，醫(yī)療保障行政部門內(nèi)部的職能銜接。對(duì)于“多層次醫(yī)療保障”中的“N”著墨較少，僅在附則中提出“商業(yè)健康保險(xiǎn)、與醫(yī)療保障有關(guān)的慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行”。

“目前，草案更多聚焦社會(huì)保險(xiǎn)制度完善。但作為醫(yī)療保障領(lǐng)域的高位階立法，該法的功能和定位應(yīng)該不局限于醫(yī)保部門，應(yīng)該對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度在我國醫(yī)療保障體系中的地位和功能進(jìn)行更充分的確認(rèn)。”中國太平洋人壽保險(xiǎn)公司原董事長(zhǎng)、ISE發(fā)起人徐敬惠說。他認(rèn)為，如若頂層設(shè)計(jì)明確，未來制定和完善商業(yè)健康保險(xiǎn)自身發(fā)展的相關(guān)法律法規(guī)也將擁有更好的方向指引和抓手。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長(zhǎng)朱銘來進(jìn)一步對(duì)第一財(cái)經(jīng)分析說，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》是未來10~15年內(nèi)我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的指導(dǎo)性文件，草案涉及“醫(yī)療保障體系”的概念應(yīng)該與之一致。在此基礎(chǔ)上，建議草案對(duì)多層次醫(yī)療保障體系所涵蓋的具體制度類型以及相關(guān)內(nèi)涵、適用范圍、管理主體、經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)等加以規(guī)范和界定。

商業(yè)健康保險(xiǎn)“納入之爭(zhēng)”

中國政法大學(xué)社會(huì)法與社會(huì)政策研究中心主任、教授婁宇在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)提出，《醫(yī)療保障法》的立法目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以法律的形式將多層次醫(yī)療保障制度體系確立下來。除了對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《慈善法》《社會(huì)救助暫行辦法》等法律法規(guī)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療、醫(yī)療救助等單項(xiàng)制度查漏補(bǔ)缺之外，另一項(xiàng)重要的任務(wù)是界定醫(yī)療保障體系中各項(xiàng)制度承擔(dān)的功能與銜接辦法，以及各相關(guān)國家機(jī)關(guān)之間的職能分工與協(xié)作規(guī)則。

“如果不對(duì)體系進(jìn)行界定，那么該法仍然只是各項(xiàng)制度的拼湊，難以發(fā)揮體系整合的作用，不僅難以展現(xiàn)我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的成果，也不符合目前的機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能。”婁宇說。

在他看來，立法是一個(gè)以類似提取公因式的方法凝聚共識(shí)的過程，一些制度在難以達(dá)成觀點(diǎn)一致的前提下，可能會(huì)被立法擱置。

以尚未被納入草案“醫(yī)療保障體系”章節(jié)的商業(yè)健康保險(xiǎn)為例，婁宇說，健康險(xiǎn)產(chǎn)品種類很多，哪些承擔(dān)社會(huì)保障功能、哪些承擔(dān)融資等金融功能存在爭(zhēng)議，醫(yī)保行政部門在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)、推廣、監(jiān)管等事務(wù)發(fā)揮哪些作用，與其他行政機(jī)關(guān)之間如何實(shí)現(xiàn)分工也不明朗，這可能是目前的草案僅在附則中提及商業(yè)健康保險(xiǎn)，將其作為體系的組成部分，但是沒有詳細(xì)規(guī)定相關(guān)制度的原因。慈善救助、醫(yī)療互助也是類似的情況。

武漢大學(xué)法學(xué)院副教授、大健康法治研究中心副主任周圍亦認(rèn)為，《醫(yī)療保障法》的立法過程需在制度統(tǒng)一性與保障多樣性間尋求平衡。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的科學(xué)定位與妥善安排，將直接影響多層次醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性和制度效能。

他對(duì)第一財(cái)經(jīng)分析說，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的公私混合屬性導(dǎo)致司法實(shí)踐沖突。從監(jiān)管分工視角看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管主體為銀保監(jiān)會(huì)，而醫(yī)保局主要承擔(dān)基本醫(yī)保管理職責(zé)。相較于征求意見稿，草案刪減商業(yè)健康保險(xiǎn)的詳細(xì)規(guī)定（如原征求意見稿第二十一條的商業(yè)健康保險(xiǎn)促進(jìn)條款），可避免跨部門監(jiān)管沖突，符合行政法上的“權(quán)責(zé)一致”原則。

此外，從立法定位角度看，周圍表示，草案僅保留了商業(yè)健康保險(xiǎn)原則性規(guī)定，表明立法者將《醫(yī)療保障法》定位為社會(huì)保障基本法，這種定位符合“嚴(yán)格區(qū)分法定醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的適用邊界”的立法邏輯。

“這次的《醫(yī)療保障法》，其本質(zhì)是公民基本醫(yī)療保障立法，其性質(zhì)是國家法定醫(yī)療保障的法定化和制度化。更重要的是，法定的基本醫(yī)療保障和補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有根本性的差異。前者主要是醫(yī)療保障，公益性、福利性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于保險(xiǎn)性質(zhì)，是落實(shí)政府保障公民健康權(quán)的法定義務(wù)和責(zé)任。商業(yè)健康保險(xiǎn)本質(zhì)上還是保險(xiǎn)，其金融性大于保障性。兩者性質(zhì)和運(yùn)行邏輯完全不一樣，無法在這一部只有區(qū)區(qū)幾十條的法律中得到妥善的規(guī)定。”中國人民大學(xué)法學(xué)院副教授李廣德對(duì)第一財(cái)經(jīng)表達(dá)了這一觀點(diǎn)。

不過，盡管多層次保障的各項(xiàng)制度的功能和法律性質(zhì)存在差異，維系一部法律的內(nèi)部和諧存在困難，但一些受訪學(xué)者仍提出，優(yōu)化草案中涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)表述有其必要性。

朱銘來認(rèn)為，一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)的主管部門為金融監(jiān)管部門，其發(fā)展應(yīng)以市場(chǎng)和各責(zé)任主體為主導(dǎo)；但另一方面，由政策牽頭發(fā)展的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如地方惠民保，并不是純商業(yè)化產(chǎn)品，其承擔(dān)著介于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間的社會(huì)保障功能，產(chǎn)品開發(fā)和運(yùn)營依賴于醫(yī)保部門的支持，也需要地方財(cái)政投入。對(duì)于這類的商業(yè)健康保險(xiǎn)，《醫(yī)療保障法》中應(yīng)該明確相關(guān)法律定位和政府管理責(zé)任。一旦后續(xù)對(duì)其進(jìn)行專門性立法，《醫(yī)療保障法》將提供上位法的依據(jù)。

周圍也認(rèn)為，如果完全刪除商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持性條款可能導(dǎo)致制度銜接真空，例如惠民保等政府指導(dǎo)型產(chǎn)品面臨屬性模糊問題，這類保險(xiǎn)既非純社會(huì)保險(xiǎn)又非純商業(yè)保險(xiǎn)。

此外，周圍提出，草案第十二條新增“基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有利于分級(jí)診療”的表述，強(qiáng)化了基本醫(yī)保的“底線保障”屬性，為商業(yè)健康保險(xiǎn)在特需醫(yī)療、高端藥品、跨層級(jí)診療等領(lǐng)域的補(bǔ)充作用預(yù)留空間，但缺乏對(duì)保障范圍重疊的規(guī)制。建議草案進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄相銜接。與此同時(shí)，建議授權(quán)省級(jí)政府建立“醫(yī)保-商保錯(cuò)位清單”，為行業(yè)發(fā)展指明基本醫(yī)保不予支付但鼓勵(lì)商保覆蓋的項(xiàng)目范疇。