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南方財經(jīng)全媒體記者孫詩卉上海報道

隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國加速落地，疊加藥品集采常態(tài)化，公立醫(yī)院體系內(nèi)原研藥供給趨緊，患者對“院外用藥保障”的需求激增。21世紀經(jīng)濟報道記者梳理近期上線的醫(yī)療險產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，作為創(chuàng)新藥支付的重要參與方，保險機構(gòu)正加速百萬醫(yī)療險及中高端產(chǎn)品的迭代升級，其中“外購藥責任”成為本輪產(chǎn)品升級競速的焦點。

多位業(yè)內(nèi)人士指出，在“保基本”的定位下，基本醫(yī)保更注重保障廣覆蓋與支付公平性，發(fā)展商業(yè)健康險對減輕醫(yī)保基金和患者個人負擔，以及支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。未來創(chuàng)新藥支付的巨大市場在于商業(yè)健康險。

支付需求推動，外購藥責任放開

外購藥責任指的是在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)，當被保險人在就診過程中，因就診醫(yī)院缺乏治療所需藥品，需前往院外指定或認可的藥店購買藥品時，保險公司對這部分外購藥品費用按合同約定進行報銷的保障責任。

近期，眾安保險、太平洋健康險、新華保險、復(fù)星聯(lián)合健康、人保壽險、平安健康險等保險機構(gòu)紛紛推出創(chuàng)新產(chǎn)品，力圖在支付端滿足患者對先進藥械、特需醫(yī)療的迫切需求。

此前，國家醫(yī)保局頒布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），推廣實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式的多項改革措施，旨在控制醫(yī)療費用的不合理增長，而這也給醫(yī)院帶來了巨大的控費壓力。

在此背景下，患者的用藥渠道、就醫(yī)機構(gòu)選擇和費用承擔模式均發(fā)生顯著改變。太平洋健康險對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，當前老百姓健康保障面臨三大矛盾：一是老齡化社會對商保提出更高、更廣覆蓋要求；二是自付醫(yī)療費用負擔重、門急診自費比例高、住院自費金額大、院外自費購藥增長快；三是帶病人群總量龐大，但針對性產(chǎn)品供給不足。

新華保險進一步分析政策傳導(dǎo)效應(yīng)，在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)院更加關(guān)注提升治療效率和降低治療成本，對于原研藥、進口藥等高值藥的使用趨于謹慎。同時，受藥品集采和國家談判影響，部分價格較高的原研藥、進口藥械難以進入醫(yī)院采購范圍。雙重因素疊加，導(dǎo)致部分患者不得不轉(zhuǎn)向院外渠道購藥，而高昂的院外藥費往往不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，顯著加重了患者經(jīng)濟負擔。

解決“院外用藥保障”問題，成為商業(yè)醫(yī)療險破局的關(guān)鍵方向。

險企競速產(chǎn)品創(chuàng)新，外購藥保障成“標配”

通過對市場上近期上線的醫(yī)療險產(chǎn)品梳理，21世紀經(jīng)濟報道記者發(fā)現(xiàn)，眾安保險尊享e生2025版、太平洋健康險“藍醫(yī)?！らL期醫(yī)療險（好醫(yī)好藥版）”、新華保險“醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險”、復(fù)星聯(lián)合健康的星相守、螞蟻保旗下的“好醫(yī)保”等多款產(chǎn)品已將外購藥責任納入其責任范圍之內(nèi)。此外，人保壽險的金醫(yī)保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。

如眾安保險的新產(chǎn)品尊享e生2025版，首次實現(xiàn)外購藥械責任的全場景覆蓋，不限疾病類型、不限藥品清單、不限住院或門診場景。眾安保險資深產(chǎn)品專家王順在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時表示，眾安保險在特藥保障方面已形成了較為成熟的體系，新增的外購藥械責任也已產(chǎn)生實際保障，并將持續(xù)關(guān)注家庭整體的保險保障、不同人群的特定需求、多元化的健康管理服務(wù)、先進治療手段等方面。

記者注意到，太平洋健康險目前已經(jīng)有多款產(chǎn)品涵蓋創(chuàng)新藥保障責任，藥品清單不僅包括上百種針對腫瘤的創(chuàng)新藥，還涵蓋了3種CAR-T。對這些產(chǎn)品的升級，太平洋健康險對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，太平洋健康險將持續(xù)聚焦民生痛點，發(fā)揮多層次醫(yī)療保障功能，滿足患者的創(chuàng)新醫(yī)藥需求，提升對老百姓的保障與就醫(yī)體驗。

值得注意的是，新華保險在外購藥責任和惡性腫瘤特藥保障方面作了大膽嘗試，一是外購藥械不限具體清單；二是惡性腫瘤特藥進一步納入了海南博鰲、粵港澳大灣區(qū)以及天津自貿(mào)區(qū)的臨床急需進口藥品；三是醫(yī)藥無憂針對外購藥和特藥責任還配備了專門的健康管理服務(wù)。

不過，外購藥責任雖為患者帶來更多保障，但并非無限制覆蓋。各保險公司通過明確限制條件和責任免除范圍，規(guī)范外購藥保障和理賠服務(wù)，確保保險產(chǎn)品的可持續(xù)性與公平性。

多數(shù)產(chǎn)品的外購藥責任賠付需遵循“三個要素”：與住院相關(guān)、需正規(guī)處方、藥品使用必須且合理，同時明確實驗性藥品等多項責任免除范圍。比如，新華保險規(guī)定外購藥需在治療期間發(fā)生、有專科醫(yī)生處方、藥品合規(guī)且非特定類型藥品。

構(gòu)建創(chuàng)新藥支付新生態(tài)

在醫(yī)療保障體系中，商業(yè)保險與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展至關(guān)重要。尤其是在創(chuàng)新藥支付領(lǐng)域，如何明確商業(yè)保險定位，構(gòu)建高效的支付生態(tài)，成為行業(yè)發(fā)展的重要課題。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

值得關(guān)注的是，今年7月，國家醫(yī)保局正式公布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》及申報指南、《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱“若干措施”）等系列文件，試圖通過建立創(chuàng)新藥商保準入機制，為破解高價創(chuàng)新藥支付難題提供一個制度性的解決方案。

對于商保創(chuàng)新藥目錄的探索，業(yè)內(nèi)抱以極高的期待。尤其是《若干措施》還創(chuàng)新性地提出了“三除外”政策。北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授指出，“三除外”意味著創(chuàng)新藥不計入醫(yī)保醫(yī)院自費比例指標，醫(yī)院可以安心開具、不再“壓自費”；不納入集采替代監(jiān)測，醫(yī)院不再被迫優(yōu)先使用低價中選品種；不影響醫(yī)保按病種付費（DRG/DIP）結(jié)算機制，可單獨列出、商保買單。這不僅是對醫(yī)院用藥自由度的恢復(fù)，更是對商保責任邊界的清晰劃定與政策授權(quán)，為商保承擔高值創(chuàng)新藥支出提供了現(xiàn)實場景和制度通道，商保的支付角色由此將更加活躍。

目前來看，商保創(chuàng)新藥目錄暫未落地，但保險公司的創(chuàng)新藥支付探索已經(jīng)先行一步。王順認為，保險公司構(gòu)建創(chuàng)新藥支付生態(tài)須具備數(shù)據(jù)精算、資源整合和客戶服務(wù)能力。通過大數(shù)據(jù)精算與智能核保系統(tǒng)，公司不僅降低投保門檻，還實現(xiàn)風險可控。

在談及保險公司構(gòu)建創(chuàng)新藥支付生態(tài)的核心競爭力時，新華保險對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，一是基于保險“大數(shù)法則”，讓客戶可通過小保費撬動高額創(chuàng)新藥保障；二是大量聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著的高值創(chuàng)新藥械；三是可構(gòu)建生態(tài)協(xié)同，打通“藥企-支付-患者”三角閉環(huán)，對藥企而言可通過將藥品納入商保藥品目錄擴大覆蓋患者群；對患者而言可通過藥品直付，解決患者“墊資難”痛點。

保險公司正從單純的“賠付者”向“整合者”轉(zhuǎn)型。太平洋健康險指出，通過市場化運作、專業(yè)化服務(wù)和多元化創(chuàng)新，有效整合醫(yī)療、醫(yī)藥與健康服務(wù)資源，形成“發(fā)起者-使用者-管控者”的閉環(huán)管理邏輯。王順則強調(diào)轉(zhuǎn)型的核心邏輯是從“財務(wù)工具”進化為“生態(tài)樞紐”，連接藥企、藥店、醫(yī)療機構(gòu)和患者，參與患者管理，優(yōu)化流程，提升體驗并控制風險。

DRG/DIP改革深刻重塑了醫(yī)療服務(wù)和支付格局，催生了患者對院外用藥保障的剛性需求。保險公司醫(yī)療險產(chǎn)品的創(chuàng)新競速，不僅體現(xiàn)在外購藥責任的覆蓋面和服務(wù)模式的升級上，更反映了行業(yè)從單一賠付向構(gòu)建多層次醫(yī)療保障生態(tài)轉(zhuǎn)型的決心。隨著商保藥品目錄建設(shè)的推進以及與醫(yī)保協(xié)同的深化，商業(yè)健康險有望在滿足人民群眾多元化、高品質(zhì)健康需求方面扮演更關(guān)鍵的角色。

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