“十四五”醫(yī)保成績單發(fā)布，我國醫(yī)保事業(yè)提質(zhì)擴面。

國務(wù)院新聞辦公室24日舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會。國家醫(yī)療保障局局長章軻表示，“十四五”全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右，醫(yī)?；鹄塾嬛С?2.13萬億元，年均增速9.1%。此外，2024年度全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.27億人，長期護理保險參保覆蓋達1.9億人；跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率超過了90%；國家醫(yī)保藥品目錄實現(xiàn)了全國統(tǒng)一，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到了3159種。

（7月24日，國務(wù)院新聞辦公室在北京舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會。國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展有關(guān)情況，并答記者問。圖片來源：新華社）

章軻表示，下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)管好用好醫(yī)?；?，在守護全體人民生命健康的同時，推動相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)。

中國政法大學(xué)副教授廖藏宜表示，當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩毫υ黾樱用襻t(yī)?；疬\營處于緊平衡狀態(tài)，“十五五”期間將更加注重基金安全，加強對基金安全和風(fēng)險的研判，在基金監(jiān)管方面要用好大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)基金監(jiān)管的精度和效率。

浙江財經(jīng)大學(xué)教授戴衛(wèi)東接受第一財經(jīng)記者采訪時表示，雖然目前長期護理保險制度（下稱“長護險制度”）還未在全國推開，但各地都對這個政策落地有預(yù)期，“長護險已經(jīng)到了應(yīng)該盡快推行全國統(tǒng)一制度的時候了，否則可能會面臨更大的制度轉(zhuǎn)軌成本”。

健全多層次醫(yī)療保障體系

“十四五”以來，醫(yī)保提質(zhì)擴面廣覆蓋。全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021?2024年，累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷，2024年是2020年的1.6倍。

1+3+N多層次醫(yī)療保障體系日益健全。具體來說，“1”是構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

一老一小得到呵護照顧。截至2025年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次。優(yōu)化“出生一件事”，新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明就可以參保。截至2024年底1.9億人參加長護險，妥善解決失能人員長期照護問題。將95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老人家在家門口就醫(yī)。

我國60歲以上人口占比已達20%，失能老人護理需求激增。長護險制度主要是為了減輕老年人等喪失生活自理能力后的日常照料護理費用和事務(wù)負擔(dān)，努力解決失能人員長期護理的后顧之憂。

國家醫(yī)保局副局長李滔介紹，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門，在2016年組織了15個城市開展長護險制度試點工作，在2020年又將試點范圍擴大至49個城市，目前還在持續(xù)擴大范圍，參保群眾近1.9億人，累計籌集資金過千億元，支出超過850億元。試點地區(qū)探索形成了基本制度框架，積累了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗，長護險制度綜合效應(yīng)正在逐步顯現(xiàn)。

戴衛(wèi)東表示，長護險已經(jīng)到了應(yīng)該盡快推行全國統(tǒng)一制度的時候，頂層設(shè)計必須科學(xué)，明確籌資、待遇、服務(wù)等核心框架，并建立跨部門協(xié)調(diào)機制。其次，要加快培育照護市場，此外，試點地區(qū)需做好新老政策銜接。

加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管

近年來，國家醫(yī)療保障局在著力減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔(dān)的同時，也更加注重發(fā)揮醫(yī)保鼓勵、支持、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的作用，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進支付方式改革，目前與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算按病種付費已基本實現(xiàn)全覆蓋，基金支付實現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)?；鹬С?.98萬億元，患者個人負擔(dān)同比下降5%左右。

一位資深人士對第一財經(jīng)記者表示，醫(yī)保支付方式改革實現(xiàn)了“醫(yī)保患”三方初步共贏的同時，還有三大挑戰(zhàn)：醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間；改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但各種騙保行為、手段日益隱蔽化、團伙化，使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨挑戰(zhàn)。

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，采取一系列強有力的監(jiān)管舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤Ｉ钊腴_展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險較高的定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等主體，深入開展集中整治。今年1?6月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?61.3億元。

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業(yè)化、隱蔽化、團伙化。對此，國家醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時，開展智能監(jiān)管改革試點，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)主動加強內(nèi)控管理。今年以來，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)?；?.3億元。

深化藥品價格治理

藥品價格是社會各方面廣為關(guān)注的一個重大問題，目前除了麻醉和第一類精神藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價以外，其他藥品都是由企業(yè)自主定價，通過市場競爭形成。實踐中，一些企業(yè)濫用自主定價權(quán)，通過醫(yī)療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫(yī)藥費用負擔(dān)。

國家醫(yī)保局副局長施子海表示，旗幟鮮明支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，堅持市場決定價格的改革方向，尊重企業(yè)自主定價權(quán)，同時更好發(fā)揮政府作用，提升藥品價格治理能力，維護正常的市場秩序。

2018年以來，國家層面已經(jīng)開展了10批藥品集采，覆蓋了435種藥品；地方也相繼開展了省級和省際聯(lián)盟集采，形成了協(xié)同補充的工作格局。

施子海表示，實踐證明，集采是治理價格虛高的有效途徑，推動了行業(yè)秩序逐步規(guī)范，降低了群眾用藥負擔(dān)，促進群眾用藥質(zhì)量和可及性的整體提升，“近期，第11批集采工作已經(jīng)啟動，我們堅持‘穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標、反內(nèi)卷’的原則，研究優(yōu)化了具體的采購規(guī)則”。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，優(yōu)化集采政策提出，不再簡單選用最低報價為錨點，將改善過去內(nèi)卷到“地板價”的問題，同時照通用名報量，集采不再進行“一刀切”，更加尊重臨床用藥習(xí)慣。

針對日常監(jiān)測、部門移交問題線索和群眾反映強烈的價格異常藥品，國家醫(yī)保局通過價格核查、價格約談、公開問詢、信用評價等措施，督促企業(yè)規(guī)范價格行為，壓縮流通環(huán)節(jié)過高加價，降低虛高價格。目前已經(jīng)推進了8批藥品價格風(fēng)險處置，督促566家企業(yè)調(diào)整了726個藥品品規(guī)的價格。

施子海表示，作為醫(yī)藥價格主管部門，國家醫(yī)保局始終主張企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實信用的原則進行自主定價，堅決反對不公平高價、歧視性高價等不正當(dāng)價格行為，也希望社會各界隨時向醫(yī)保部門反映異常高價藥品線索，愿與社會各方共同推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，確保人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價宜的藥品。

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