牛閑麗

5種肺部疾病造成我國一年近2700億元的治療花銷，這一治療花銷逼近全國一年疾病總治療費用的6％，約占當年（2022年）GDP的0.2％。

在近日召開的博鰲亞洲論壇全球健康論壇2025年北京會議期間，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員萬泉揭示了這組最新的疾病負擔數(shù)據(jù)。這五種主要肺部疾病按照年治療費用由高到低分別是肺炎、慢阻肺、肺癌、肺結核和哮喘。

“近年來，我國慢性呼吸疾病的患病率呈現(xiàn)先下降后上升的情況，值得高度關注。”世界衛(wèi)生大會中國政府顧問，國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心主任付強同樣提出警示。

社會老齡化和疾病年輕化的趨勢正加劇肺部慢病的疾病負擔。萬泉舉例說，在過去20年中，65~85歲之間老年人占整個慢阻肺疾病費用的65%；近年來我國45歲左右中年人肺癌發(fā)病率明顯提升，在每年約600億元的肺癌治療費用中九成集中在45~80歲人群。

新技術、新藥對于疾病負擔的影響則存在雙面性。一方面，AI輔助肺結節(jié)識別、機器人手術、新靶向藥物出現(xiàn)等，提高疾病診斷和治療的精準度，部分肺部疾病患者擁有疾病臨床治愈或帶病長期生存的可能；但另一方面，可能存在“談結節(jié)色變”導致的過度就醫(yī)和診療，新藥價格昂貴則可能增加患者自費壓力。

為此，多名臨床專家在前述論壇上呼吁，要利用新技術賦能基層，推動高危人群早篩早治，提高基層醫(yī)療的肺部疾病篩查和診療的同質化水平，并做好肺結節(jié)患者的風險分級。與此同時，應推動肺部疾病的精準治療并增加創(chuàng)新藥物的可負擔性和可及性。而面對肺部疾病“共患病”現(xiàn)象和肺癌“慢病化”趨勢，還需關注患者疾病長周期管理的新需求。

推動肺部疾病“早篩”

據(jù)中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院教授張力回憶，大約在十多年前，當上海復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸內科主任白春學為中國肺癌醫(yī)生撰寫《小結節(jié)指南》時，他用了一個非常醒目的題目“要點亮被人們遺忘的角落——肺小結節(jié)”，那時候國內對肺小結節(jié)關注的人不是特別多。

“關注肺小結節(jié)之所以重要，是因為既往統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約75％肺癌患者診斷時已是疾病晚期，而Ⅰ期患者確診率僅為17.3％。”張力說。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出2030年全國癌癥五年生存率提升15個百分點。張力表示，目前我國肺癌的五年生存率略有提升，但無顯著性提高，主要原因是錯過了診斷治療的黃金時間段。

她介紹說，疾病的臨床分期的早晚直接決定患者預后，如果是I期的病人，患者5年存活率在85.5％~90.2％。其中，早期診斷并完全切除肺癌病灶的患者10年生存率極高——微浸潤腺癌的10年生存率可達到97.8％，原位腺癌也可達到95.3％。但如果是ⅢA-IVA期患者，5年生存率僅為10％~36％。

一項上海市肺癌篩查研究發(fā)現(xiàn)，相較于胸片檢查，LDCT篩查可以使高危人群早期肺癌診斷率提高約74.1％，肺癌特異死亡率降低約20％。換言之，胸片對肺癌診斷誤診率超過七成，使用LDCT篩查可以讓五個篩查者中有一名取得顯著生存獲益。

但在基層影像學檢查中胸片較CT更為普及。此前有部分地區(qū)受訪醫(yī)生反映，其所在基層醫(yī)院并未配置CT或沒有相關技師會使用CT，甚至因此導致CT配置后長期沒有使用。

所以，盡管從長周期來看，為了更廣泛、更公平地推廣肺癌早期篩查，該工作應進一步下沉基層，但現(xiàn)階段，下級醫(yī)院小結節(jié)診出率不高，肺癌篩查還依賴于二三級醫(yī)療機構呼吸科。

國家呼吸醫(yī)學中心綜合辦公室主任賈存波披露的數(shù)據(jù)顯示，到目前為止，全國綜合的三級醫(yī)院呼吸學科規(guī)范化建設已達80%。

此外，鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右，最新一版的《肺結節(jié)診治中國專家共識》提出，建議將肺癌篩查年齡降至40歲的高風險人群，推薦這類人群每年采用胸部低劑量螺旋CT（LDCT）進行篩查。

相較于老年人群，中青年人群的“主動健康”意識更強，而這又導致另一個傾向，即“談結節(jié)色變”和過度醫(yī)療。

張力表示，診斷出的肺小結節(jié)有可能不是癌性結節(jié)，也有可能是良性結節(jié)或是其他疾病影像學的表現(xiàn)。即便有結節(jié)顯示出癌性結節(jié)的特點，通過早期診斷、早期處理，也有可能阻斷該結節(jié)發(fā)生癌變。

張力還提到，合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核等其他肺部疾病患者是肺癌高風險人群。對于慢阻肺共病的治療控制，也可以為肺癌治療提供更多機會。

也就是說就肺癌防控而言，慢阻肺等其他肺部基礎疾病的早期篩查、干預也很重要。

“在國際上，全球慢性呼吸系統(tǒng)疾病中患病率最高的是哮喘，而中國則是COPD（慢阻肺）。COPD在中國的患病人口接近1億，男性比女性多，農村比城市多。”付強說。

去年，慢阻肺病被正式納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，成為繼高血壓、2型糖尿病之后的第三個被納入該服務項目的慢性病。

在此之前，據(jù)賈存波介紹，2021年國家已針對慢阻肺病高危人群開展早期篩查與綜合干預項目。該項目實施至今，國家每年撥款4000萬~6000萬元，以支持31個省240個區(qū)縣開展篩查和干預，推動高危人群的早期管理和治療的關口前移。

為從硬性配置層面提升基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預能力，賈存波還提到，2020年以來，國家撥款10億元，為31個省50％基層醫(yī)療機構配備了肺功能儀。

萬泉則提出，換個角度來看，全國目前仍有大概50%左右的基層機構沒有配備肺功能儀，西部地區(qū)肺功能儀配備率更低，基層肺部疾病篩查能力仍有很大提升空間。

慢病化和共病化

篩查效用的發(fā)揮還需將其與疾病診療和管理進行銜接。當前，肺部疾病的共病化和慢病化趨勢，對綜合醫(yī)院呼吸?？埔约盎鶎俞t(yī)療的能力建設提出了更高要求。

“2019~2021年中國肺癌患者五年生存率僅28.7％，按照健康中國2030年規(guī)劃，我國總體癌癥5年生存率應達到46.6％。”廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院教授周承志說。

針對肺癌，周承志認為，單從技術發(fā)展角度，這一五年生存期目標對于早期肺癌患者早已可能實現(xiàn)。但客觀來說，不同區(qū)域醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，基層醫(yī)療還需進一步完善。

周承志說，腫瘤患者活得長是硬道理。隨著靶向、免疫、ADC生物制劑時代的來臨，肺癌患者的生存期顯著增加，呼吸科參與肺癌全程管理的情景也越來越多。

在此背景下，周承志提到，我國已在國際上率先提出了“重癥肺癌”的概念。所謂重癥肺癌，即因各種急、慢性合并疾病，或腫瘤本身原因，或治療不良事件所導致的患者PS評分階段性地處于2到4分之間，但存在極大可能性，通過動態(tài)精準檢查，結合現(xiàn)有生命支持技術和腫瘤治療手段協(xié)同處理后，得到生存獲益和/或PS評分改善的肺癌患者。

他進一步舉例說，比如，原來終末期肺癌患者只能生存8~9個月，現(xiàn)在ALK陽性的晚期肺癌患者生存期中位數(shù)可達到7～8年，EGFR突變的晚期肺癌患者生存期也可達到四年。

在周承志看來，做肺癌慢病化、全程化管理一定要有“武器”，這個武器既指創(chuàng)新藥物，需要針對患者疾病發(fā)展和個性化情況，“藥盡其用”并“用盡其藥”，也指醫(yī)療理念的更新，讓呼吸?？婆c肺癌傳統(tǒng)治療?？迫缒[瘤科、胸外科、介入放療科等協(xié)作配合，“呼吸科在早診早治、病理診斷、患者并發(fā)癥處理等方面發(fā)揮著重要作用”。

“基層醫(yī)務人員該怎么辦？”北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任李燕明拋出這一問題?；鶎俞t(yī)療以全科醫(yī)生為主，擁有呼吸?？漆t(yī)生或者開設相關?？崎T診的情況則少之又少。

為此，李燕明認為，應強化基層醫(yī)務人員常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查與診療規(guī)范化培訓，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性呼吸系統(tǒng)疾病高危人群篩查、初步診斷和健康管理能力。

北京大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科教授馬艷良則提出，如果能夠推動基層呼吸學科?？颇芰Φ慕ㄔO和創(chuàng)新藥物在基層的可及性，能夠很大程度上改善肺部疾病患者的治療現(xiàn)狀。以哮喘患者為例，有望避免80%患者走向肺功能下降的階段。

肺部疾病的共病化同樣需要得到重視。這一共病趨勢不僅體現(xiàn)在慢阻肺、肺癌、肺結核等肺部疾病可能存在共患病的情況，還體現(xiàn)在肺部慢病人群可能同時罹患糖尿病、高血壓等基礎疾病，此外肺部疾病患者也存在較高的身心共患病的風險。

“一方面，存在心理健康問題的人群，在頻繁產生憂和悲等情緒后，對肺部損害最大；另一方面，我們關注到，隨著腫瘤慢病化，這些帶癌長期生存患者，以及長期經常哮喘發(fā)作等肺部慢病患者，心理負擔非常重，他們罹患心理疾病的風險非常高。”付強說。

為更好實現(xiàn)肺部傳染性和非傳染性疾病、肺部基礎慢病與其他基礎慢病同防同治，在國家衛(wèi)健委去年發(fā)布的《慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動實施方案（2024—2030年）》中，對于不同衛(wèi)生健康部門提出了各自的要求和協(xié)同配合要求：首先，要加強醫(yī)療機構和疾控機構的協(xié)同配合；其次，對于基層醫(yī)療機構，要開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關慢性病同防同治同管，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構將慢性呼吸系統(tǒng)疾病及其合并的高血壓、糖尿病等同防同治同管，開展共同危險因素預防、聯(lián)合篩查、管理隨訪、生活方式指導及康復治療等；最后，對于上級醫(yī)療機構，要促進慢性呼吸系統(tǒng)疾病規(guī)范化診療及多學科協(xié)作，提升重癥及復雜慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診療能力。