齊亞綺

來源：中國銀行保險報

記者：朱艷霞

7月31日，《中國銀行保險報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，為貫徹落實保險業(yè)新“國十條”部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（俗稱“惠民保”，以下簡稱“城市商業(yè)醫(yī)療險”）業(yè)務(wù)，金融監(jiān)管總局向各保險機構(gòu)下發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡稱《通知》）。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，城市商業(yè)醫(yī)療險具有低門檻、低保費、高保障等特點，自2020年以來發(fā)展迅速，在一定程度上緩解了人民群眾面對高額醫(yī)療費用的負擔(dān)。然而，在快速擴張過程中，這項業(yè)務(wù)也面臨較大的可持續(xù)性風(fēng)險。在此背景下，《通知》的出臺有助于進一步規(guī)范經(jīng)營行為，推動城市商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護保險消費者合法權(quán)益。

堅守商業(yè)屬性

《通知》明確，城市商業(yè)醫(yī)療險由保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》市場化運作，是踐行金融工作政治性、人民性、適應(yīng)地域性醫(yī)療保障需求的有益探索，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險、減輕被保險人高額醫(yī)療費用負擔(dān)具有重要意義和積極作用。

《通知》要求，保險業(yè)要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。要努力擴大城市商業(yè)醫(yī)療險惠及面，推動城市商業(yè)醫(yī)療險可及可信、可?？少r、可感可知。

記者了解到，截至2024年，超過90%的城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任。從創(chuàng)新藥品納入的絕對數(shù)量來看，2021年至2024年呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2024年藥品納入數(shù)量達到672個。從出險藥品及適應(yīng)癥數(shù)量來看，2024年城市商業(yè)醫(yī)療險共計對160個創(chuàng)新藥品品種產(chǎn)生賠付，較2023年增加17種；2024年賠付創(chuàng)新藥品覆蓋89個適應(yīng)癥類型，較2023年增加12個。

《通知》強調(diào)，城市商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)當(dāng)遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。各地保險業(yè)協(xié)會要發(fā)揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業(yè)良好形象。

業(yè)內(nèi)人士指出，2021年，原銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，就要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案。此次《通知》再次重申要堅守商業(yè)屬性，這就要求保險公司在開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)過程中，必須回歸市場化、專業(yè)化經(jīng)營本源。

實現(xiàn)差異化定價

在產(chǎn)品管理方面，《通知》要求，保險公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容；要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費率；要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價。

其中，《通知》提出，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

“這意味著今后新備案的城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品要差異化定價?！睒I(yè)內(nèi)人士表示。

南開大學(xué)金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來也表示，當(dāng)前各地推出的城市商業(yè)醫(yī)療險仍缺乏合理的定價機制，需要加強專業(yè)化經(jīng)營，提升定價能力。隨著基本醫(yī)保數(shù)據(jù)經(jīng)過脫敏處理后向保險業(yè)開放，保險公司可以通過精算技術(shù)進一步完善定價機制，確保產(chǎn)品定價的合理性，并體現(xiàn)出價格差異。城市商業(yè)醫(yī)療險的定價不應(yīng)過高，但也應(yīng)差異化定價。

在風(fēng)險管理方面，《通知》強調(diào)，保險公司應(yīng)當(dāng)加強產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會公眾全面準確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，切實保護保險消費者合法權(quán)益。各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。

某壽險公司總精算師表示，近年來，各地加大了對城市商業(yè)醫(yī)療險的推廣力度，取得了一定成效，全國已有30個省份推出了近200款產(chǎn)品，累計參保人次近年平均維持在1.5億左右。在未來的產(chǎn)品宣傳引導(dǎo)中，應(yīng)注重適當(dāng)性，向投保人清晰地闡明該產(chǎn)品的普惠功能與商業(yè)屬性，幫助公眾更好地理解和接受這一模式。

不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭

《通知》要求，保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭。

對于采取共保方式開展業(yè)務(wù)的，《通知》明確，共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細數(shù)據(jù)。

《通知》還提到，支持保險業(yè)協(xié)會制定城市商業(yè)醫(yī)療險示范條款。鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

此外，《通知》要求，各金融監(jiān)管局要加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進并健全完善相關(guān)機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進。同時，要推動相關(guān)參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進全社會形成合理保障預(yù)期。

“城市商業(yè)醫(yī)療險是一種普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險，它本身是一種很好的商業(yè)模式，許多客戶正是通過它首次了解商業(yè)保險。盡管在發(fā)展過程中存在一些問題，但通過正確的宣傳引導(dǎo)、精準的定價管理，以及明確各參與方的責(zé)任邊界，可以推動城市商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)持續(xù)、健康、高質(zhì)量的發(fā)展?！鄙鲜鰤垭U公司總精算師表示。

據(jù)了解，2024年我國商業(yè)健康保險保費收入合計近萬億元，2025年上半年保費收入6223億元，近10年年均增速約20%，累計支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長期責(zé)任準備金，成為人民群眾未來健康保障的堅實儲備。保險公司根據(jù)投保人的保障需求、支付意愿和支付能力，按照風(fēng)險與費率相匹配原則，開發(fā)了全覆蓋、多層次、供需適配的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，在不同范圍內(nèi)涵蓋創(chuàng)新藥保障責(zé)任，助力提升創(chuàng)新藥的可支付性和可負擔(dān)性，不斷滿足人民群眾多樣化、個性化健康保障需求。

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