陳怡芝

7月31日，國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱城市商業(yè)醫(yī)療險）業(yè)務，推動實現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護保險消費者合法權益。城市商業(yè)醫(yī)療險，也就是老百姓熟悉的“惠民?！睒I(yè)務。

《通知》提出，各保險公司要強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準定價，加強風險管理，提升服務能力。與此同時，還要維護市場秩序，共建良好生態(tài)。

具體而言，保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責任、責任免除等重要條款內容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務的公平性和適配性。

對于首次納入保險合同的責任，應當基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關方提供的基礎數(shù)據(jù)，科學準確定價。

各保險公司還要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續(xù)。

在風險管理上，保險公司應當加強產(chǎn)品銷售適當性管理，向社會公眾全面準確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責條款說明義務，防止夸大保險責任、隱瞞免責事項等銷售誤導行為，切實保護保險消費者合法權益。

《通知》指出，各保險總公司要加強對分支機構在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內控管理要求。保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。

此外，不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。

對于采用共保方式開展業(yè)務的，《通知》要求，應當自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設置不合理或者歧視性的準入和退出條件。共保體應當建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應當向其他承保公司共享相關承保及理賠明細數(shù)據(jù)。

《通知》還要求，各金融監(jiān)管局要強化屬地指導和監(jiān)管責任，加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風冒進。同時，推動相關參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。