2025.08.03
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作者| 第一財(cái)經(jīng) 吳斯旻
惠民保，這一長(zhǎng)期承擔(dān)著介于社保與商保之間社會(huì)保障功能的特殊商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，再度站在了發(fā)展的十字路口。
近日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），提出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍；遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)；不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售等系列要求。
該通知提及的“城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”，即通常所說(shuō)的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)（下稱“惠民?！保?。通知明確，推動(dòng)相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會(huì)形成合理保障預(yù)期。
同時(shí)，“下半年，國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的商保創(chuàng)新藥目錄的遴選和落地在即，從短期落地來(lái)看，該目錄可能率先嵌入城市惠民保中?！币幻茉L的惠民保領(lǐng)域資深學(xué)者說(shuō)。
近期，第一財(cái)經(jīng)對(duì)話了多名業(yè)界專家、地方醫(yī)保部門及惠民保承辦方相關(guān)負(fù)責(zé)人、保司及創(chuàng)新藥企人士，他們均提出，目前，政府多部門將反“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)、“差異化定價(jià)”、支持創(chuàng)新藥發(fā)展等諸多期待集惠民保于一身，但無(wú)論是惠民保與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，還是前述《通知》提出的相關(guān)要求的落地，均存在一些掣肘，仍需凝聚更多共識(shí)。
這些擔(dān)憂至少包括三點(diǎn)：其一，今后惠民保究竟如何定位？尤其是實(shí)施差異化定價(jià)后，產(chǎn)品是否仍符合惠民屬性？其二，為減少無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，近年來(lái)惠民保產(chǎn)品大量合并，在“一城一?！蹦酥痢耙皇∫槐！钡膮^(qū)域市場(chǎng)，如何界定“壟斷性銷售”？其三，對(duì)于實(shí)施產(chǎn)品準(zhǔn)入和價(jià)格封頂?shù)幕菝癖．a(chǎn)品而言，政府協(xié)商價(jià)能發(fā)揮多大效用？如果一款創(chuàng)新藥被納入商保創(chuàng)新藥目錄但尚未銜接進(jìn)入地方惠民保，能否享有“進(jìn)院”優(yōu)待？
差異化定價(jià)之爭(zhēng)“0~22歲（含）無(wú)既往癥人群一年69元，23~50歲（含）無(wú)既往癥人群一年99元，50歲以上及既往癥人群一年149元?！?/p>
近年來(lái)，有部分地區(qū)正嘗試惠民保產(chǎn)品差異化定價(jià)，比如前述中部某市惠民保的保費(fèi)設(shè)計(jì)。自2021年產(chǎn)品上線以來(lái)，該市這款惠民保就分為基礎(chǔ)版和升級(jí)版，升級(jí)版覆蓋既往癥群體，不限身體狀況也無(wú)需體檢，次年，該產(chǎn)品將年齡因素也納入考量。
該市醫(yī)保中心副主任張旭（化名）在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，近日金融監(jiān)管部門提出的“差異化定價(jià)”是符合該市預(yù)期的?！八^差異化定價(jià)，是有升有降。對(duì)于賠付風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，收取的保費(fèi)相對(duì)較高，但對(duì)比市場(chǎng)其他健康險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)仍相對(duì)較低且覆蓋的保障責(zé)任更廣。對(duì)于家庭而言，整體投保負(fù)擔(dān)則沒有增加?！?/p>
至于部分業(yè)界人士所擔(dān)憂的“保費(fèi)提高會(huì)導(dǎo)致參保人投保猶豫、參保率下降”等問題，他持反對(duì)觀點(diǎn)——正是從一開始就采取分級(jí)定價(jià)，才讓該市的惠民保產(chǎn)品在運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定的同時(shí)，猶有余力。2023年以來(lái)，為吸引年輕健康體投保，該市進(jìn)一步對(duì)這類人群在“基礎(chǔ)版”產(chǎn)品基礎(chǔ)上將保費(fèi)下調(diào)至現(xiàn)在的69元。
惠民保，屬于廣義上帶病體保險(xiǎn)的一種。除了專病險(xiǎn)，帶病體保險(xiǎn)開發(fā)一般采取兩個(gè)思路——“核保放松+賠付責(zé)任（比例）縮減”和“核保放松+費(fèi)率提高”。目前存續(xù)的惠民保產(chǎn)品主要采取前者，即對(duì)既往癥患者控制賠付比例。
“惠民保本質(zhì)仍然是商保，所以風(fēng)控仍然需要按照商保來(lái)實(shí)施。責(zé)任分級(jí)和費(fèi)率分組是商保風(fēng)控的手段。事實(shí)上，惠民保的風(fēng)控一直是非常嚴(yán)格的，雖然之前大多數(shù)地區(qū)的產(chǎn)品沒有進(jìn)行費(fèi)率分組，但在理賠上長(zhǎng)期區(qū)分是否存在既往癥，本身就是一種分組。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。
一名受訪保司人士也認(rèn)為，盡管業(yè)界估算惠民保有150億~200億元的保費(fèi)市場(chǎng)，但保司興趣始終不大，主要原因之一就是惠民保作為一種社商融合性特殊險(xiǎn)種，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)不太符合商保邏輯。差異化定價(jià)或?yàn)槭袌?chǎng)破冰帶來(lái)更多可能性。
但仍有不少城市主體和業(yè)界人士對(duì)差異化定價(jià)持審慎態(tài)度。“惠民保應(yīng)該介于基本醫(yī)保與純商業(yè)健康保險(xiǎn)之間，其定位是商保之中的基本層?！遍L(zhǎng)三角某城市的惠民保產(chǎn)品既沒有選擇對(duì)既往癥和非既往癥患者在賠付門檻上做出區(qū)分，也沒有采取差異化定價(jià)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人為此曾對(duì)第一財(cái)經(jīng)做出上述解釋。
前述受訪學(xué)者提出了更深一層的擔(dān)憂：有效的政策支持是惠民保“普惠性”達(dá)成的重要前提。近期，醫(yī)保部門從數(shù)據(jù)開放、制定商保創(chuàng)新藥目錄等多維度給予惠民保更多政策支持。作為政策受益者，惠民保則需要承擔(dān)一定的社會(huì)保障責(zé)任。目前，多部門對(duì)于惠民保的定位并不一致，這或影響相關(guān)政策落地和協(xié)同。
如何界定“壟斷性”銷售《通知》提出，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。
“惠民保是個(gè)比較特殊的市場(chǎng)，要想破除低價(jià)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，避免產(chǎn)品陷入‘死亡螺旋’，擴(kuò)大參保人群和政策效力，就需要對(duì)惠民保產(chǎn)品實(shí)施整合，在同一城市，乃至相鄰城市和省域內(nèi)，只保留一款惠民保產(chǎn)品，該產(chǎn)品由多家保司組成共保體來(lái)共同承保。”前述學(xué)者指出。
根據(jù)復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)的調(diào)研，截至2023年底，全國(guó)各地共推出284款惠民保產(chǎn)品，其中211款產(chǎn)品仍在運(yùn)營(yíng)，1/4（73款）的惠民保產(chǎn)品停運(yùn)。該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，“多款產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)”恰恰是造成惠民保產(chǎn)品停運(yùn)的主因。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，根據(jù)《通知》，“不得進(jìn)行壟斷性銷售”是建立在“持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平”的語(yǔ)境下。換言之，行業(yè)監(jiān)管部門旨在推動(dòng)多層次的帶病體保險(xiǎn)發(fā)展，滿足不同層次的保障需求。這一點(diǎn)與醫(yī)保部門近日再三強(qiáng)調(diào)的推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)從“保健康人”向“保人健康”相契合。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長(zhǎng)，國(guó)家醫(yī)療保障研究院華科基地執(zhí)行主任姚嵐對(duì)第一財(cái)經(jīng)提出設(shè)想：鑒于保險(xiǎn)產(chǎn)品的“風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)”原則，保費(fèi)相對(duì)低的惠民保產(chǎn)品對(duì)于疾病人群的保障力度畢竟有限。從長(zhǎng)期來(lái)看，要想讓健康險(xiǎn)行業(yè)實(shí)現(xiàn)“保人健康”的轉(zhuǎn)變，同時(shí)兼顧保險(xiǎn)產(chǎn)品的普惠和公平，就需要在醫(yī)保賦能下，鼓勵(lì)健康險(xiǎn)行業(yè)推出更多覆蓋慢病、重大疾病人群的差異化帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品，引導(dǎo)商保對(duì)于“創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)格大、患者獲益顯著”的藥品承擔(dān)更大的保障責(zé)任。
事實(shí)上，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)授權(quán)開放，近一段時(shí)間以來(lái)，也有城市在惠民保產(chǎn)品基礎(chǔ)上，推出了其他普惠型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，如少兒醫(yī)療、中老年防癌險(xiǎn)等。但前述這類保險(xiǎn)通常指向特定的帶病體人群，所以也有受訪觀點(diǎn)認(rèn)為，在市場(chǎng)界定上，這類普惠型專病險(xiǎn)與惠民保不同屬一個(gè)、由反壟斷法所規(guī)制的“相關(guān)市場(chǎng)”。
“如何界定壟斷性、排他性銷售，后續(xù)還要看市場(chǎng)走向?！壁w衡說(shuō)。但他提出了一種可能性：壟斷性可能指惠民保銷售過程中，當(dāng)?shù)卣园霃?qiáng)制的形式要求企業(yè)購(gòu)買。“這在部分地區(qū)比較普遍。”
創(chuàng)新藥目錄如何落地盡管惠民保在保險(xiǎn)屬性的定位上仍存在業(yè)界分歧，但其對(duì)于創(chuàng)新藥械的保障功能正受到來(lái)自政府部門、創(chuàng)新藥企和參保人的共同關(guān)注。
《通知》第一條就提出，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。
與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局牽頭制定的商保創(chuàng)新藥目錄預(yù)計(jì)于11月公布，該目錄“重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍”的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。業(yè)界人士普遍認(rèn)為，現(xiàn)階段，該目錄的落地大概率會(huì)附著于地方惠民保產(chǎn)品。
姚嵐解釋說(shuō)，短期內(nèi)，商保創(chuàng)新藥目錄可能在城市惠民保中先行落地應(yīng)用，這是因?yàn)閺母采w人群范圍來(lái)看，惠民保產(chǎn)品覆蓋人群基數(shù)更大，也更有可能實(shí)現(xiàn)后續(xù)與基本醫(yī)保目錄的多層次保障。此外，普惠保作為介于社保和商保之間的一類特殊險(xiǎn)種，產(chǎn)品通常不分健康體和非標(biāo)體，產(chǎn)品的開發(fā)和運(yùn)營(yíng)受到地方醫(yī)保、財(cái)政等部門支持，從產(chǎn)品定位來(lái)看，也更符合政府希望通過商保創(chuàng)新藥目錄以減輕患者對(duì)高價(jià)創(chuàng)新藥自費(fèi)壓力的初衷。
不過，多地惠民保承保方相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，近月來(lái)，各地已開始對(duì)來(lái)年惠民保產(chǎn)品的費(fèi)率、保障責(zé)任等進(jìn)行測(cè)算。在11月份商保創(chuàng)新藥目錄公布之前，地方惠民保產(chǎn)品的特藥目錄調(diào)整大概率已經(jīng)完成。
“目前，惠民保的特藥保障和基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄重合度高達(dá)40%，這需要進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)?！碧旖虼髮W(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院教授、黨委書記吳晶對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。
之所以會(huì)出現(xiàn)如此高的保障重疊率，一個(gè)關(guān)鍵原因就在于惠民保特藥目錄的調(diào)整和基本醫(yī)保目錄的調(diào)整存在時(shí)間差。而商保創(chuàng)新藥目錄按計(jì)劃會(huì)和基本醫(yī)保目錄同期公布，前述時(shí)間差問題依然難以避免。
“我們既在與地方惠民保承保方溝通，也在爭(zhēng)取進(jìn)入‘國(guó)談’商保創(chuàng)新藥目錄?！币幻茉L創(chuàng)新藥企人士表示。
張旭表示，作為一年期的短期醫(yī)療險(xiǎn)，在當(dāng)?shù)鼗菝癖１Ｕ县?zé)任和特藥清單確定后，不會(huì)采取年中增補(bǔ)的形式?！吧瘫?chuàng)新藥目錄所納入的產(chǎn)品我們可能在下一年中予以考慮?！?/p>
商保創(chuàng)新藥目錄并非強(qiáng)制性目錄，清單內(nèi)產(chǎn)品定價(jià)以“價(jià)格協(xié)商”形式展開。但張旭認(rèn)為，地方惠民保產(chǎn)品的創(chuàng)新藥調(diào)進(jìn)、調(diào)出機(jī)制已相對(duì)成熟，商保創(chuàng)新藥目錄推出的協(xié)商價(jià)對(duì)于惠民保產(chǎn)品可能影響不大。
他解釋說(shuō)，地方惠民保通常對(duì)特藥目錄中的創(chuàng)新藥采取“保障責(zé)任封頂”的方式，事先規(guī)定好參保人在一個(gè)參保期限內(nèi)特藥最高支付限額，與此同時(shí)，也會(huì)提前測(cè)算好每款特藥的年底總賠付金額。比如，在張旭所在的城市，每款特藥賠付上限不超過100萬(wàn)元。此外，如果一款新藥盡管創(chuàng)新程度高，但其適應(yīng)證人群基數(shù)過大，或與當(dāng)?shù)丶膊∽V不相符，或者患者生存獲益不顯著，也可能不會(huì)被納入當(dāng)?shù)鼗菝癖．a(chǎn)品之中。
相較于藥品定價(jià)，業(yè)界更關(guān)注于商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品在“進(jìn)院”等環(huán)節(jié)的配套政策。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，對(duì)納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品提出了“三除外”支持政策——商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。
“但落地時(shí)，是只有在商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品即可享受‘進(jìn)院’優(yōu)待，還是當(dāng)這些藥品進(jìn)入到地方惠民保之后才能享受當(dāng)?shù)氐闹С终?，目前還未可知?！鼻笆鰧W(xué)者說(shuō)。
吳晶認(rèn)為，理論上，這些商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品應(yīng)該先增補(bǔ)進(jìn)入地方惠民保的特藥目錄，在被確認(rèn)為當(dāng)?shù)鼗菝癖５膱?bào)銷產(chǎn)品后，才能享受到前述“進(jìn)院”的支持政策。
那么，當(dāng)創(chuàng)新藥“進(jìn)院”路徑更加通暢，藥物臨床使用的增多是否會(huì)導(dǎo)致惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)超賠的情況？對(duì)此，吳晶表示并不太可能發(fā)生。一方面，目前絕大多數(shù)城市惠民保產(chǎn)品中特藥賠付占比僅在10%左右，特藥賠付對(duì)于產(chǎn)品整體運(yùn)營(yíng)影響較??；另一方面，惠民保產(chǎn)品為一年期產(chǎn)品，保費(fèi)及保障責(zé)任的調(diào)整較為靈活。
此外，吳晶提示稱，鑒于商業(yè)健康險(xiǎn)公司為商保創(chuàng)新藥目錄的支付方，商保創(chuàng)新藥目錄所提供的產(chǎn)品清單及相關(guān)產(chǎn)品協(xié)商價(jià)格，可以供市場(chǎng)參考。最終，仍是由商業(yè)健康險(xiǎn)公司主導(dǎo)決定各自產(chǎn)品的特藥目錄清單、保費(fèi)及賠付等。商業(yè)健康險(xiǎn)公司可以開展差異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，以吸引患者投保。
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